🏆 ยอดนิยม: s health/view.html - สรุปดราม่าล่าสุด

หมอธีระวัฒน์ เผยเคสสุดสลด หญิง 2 รายเสียชีวิตหลังฉีดฟิลเลอร์ช่องคลอด พบสารหลุดอุดกั้นปอด ทำหัวใจหยุดเต้น

ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์แผนตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต โพสต์ผ่านเฟซบุ๊ก ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา Thiravat Hemachudha เผยเคส หญิง 2 รายที่เสียชีวิตหลังเข้ารับการฉีดฟิลเลอร์บริเวณช่องคลอด ซึ่งผลการตรวจสอบทางนิติเวชพบว่าทั้ง 2 กรณี มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง จนนำไปสู่ภาวะหัวใจและระบบหายใจล้มเหลว

โพสต์ดังกล่าว ระบุว่า รายงานการชันสูตรศพ 2 รายซึ่งเสียชีวิตหลังจากการฉีดฟิลเลอร์บริเวณช่องคลอด การฉีดฟิลเลอร์บริเวณอวัยวะเพศหญิงได้รับความนิยมมากขึ้น เนื่องจากแพทย์และคนไข้มองว่าเป็นหัตถการที่ง่ายและปลอดภัย ไม่เสี่ยงตาบอดแบบการฉีดหน้า และมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการผ่าตัดตกแต่งช่องคลอด (surgical vaginoplasty) แต่ก็พบผลข้างเคียงรุนแรงได้ แม้โอกาสจะน้อย

Case report รายที่ 1

ผู้ป่วยหญิงอายุ 38 ปี ถูกนำส่งแผนกฉุกเฉินหลังจากหมดสติกะทันหัน 2 ครั้ง ระหว่างเดินทางกลับบ้านหลังเข้ารับการฉีดฟิลเลอร์ช่องคลอดที่คลินิกสูตินรีเวช อาการหมดสติครั้งแรกเกิดขึ้น 20-40 นาทีหลังทำหัตถการ โดยก่อนหน้ามีอาการใจสั่นและวิงเวียนศีรษะ

ประวัติเดิมผู้ป่วยเคยฉีด hyaluronic acid (HA) filler ที่ผนังช่องคลอดมาแล้ว 4 ครั้ง ในรอบ 7 เดือน รวม 47 ml โดยครั้งล่าสุดคือ 48 วันก่อน และในวันเกิดเหตุได้รับการฉีดเพิ่มอีก 15 ml โดยใช้เวลาฉีด 5 นาที

เมื่อมาถึงห้องฉุกเฉิน วัดความดันโลหิตได้ 96/76 mmHg อัตราการเต้นหัวใจ 104 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 18 ครั้งต่อนาที และ SpO2 80% ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยและเขียวคล้ำ แพทย์สงสัยภาวะ anaphylactic shock เนื่องจากอาการเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่ให้ epinephrine, methylprednisolone และ chlorpheniramine ไปก็ไม่ดีขึ้น

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ D-dimer สูงถึง 677 ng/mL ภายใน 90 นาที ค่า CK-MB เพิ่มจาก 3.12 เป็น 5.83 ng/mL และ Troponin T เพิ่มจาก 0.121 เป็น 0.285 ng/mL คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) พบ sinus tachycardia และลักษณะ S1Q3T3

Echocardiography พบ right ventricular dilatation ร่วมกับลักษณะที่สงสัย D-sign

อาการทางคลินิกบ่งชี้ถึง pulmonary embolism จึงทำการตรวจ Chest CT แต่ไม่พบ filling defects ในหลอดเลือดแดงปอด (pulmonary arteries) แม้จะพบการขยายตัวของหัวใจห้องล่างขวาและ pulmonary trunk ก็ตาม

ต่อมาอาการหอบเหนื่อยแย่ลง ผู้ป่วยเริ่มมีอาการคล้ายชัก (seizure-like movements) จึงได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและย้ายเข้า ICU แม้จะได้รับยา vasopressors และ inotropic drugs แต่ความดันโลหิตลดลงเหลือ 32/24 mmHg จนต้องใช้เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (ECMO)

ในที่สุดภาวะ right ventricular failure และ pulmonary hypertension แย่ลง ผู้ป่วยมีอวัยวะภายในล้มเหลวหลายระบบ และเสียชีวิตภายใน 10 วันหลังรับการรักษา

ผลการชันสูตรศพ พบลิ่มเลือดขนาดใหญ่ในช่องคลอด ในเนื้อเยื่อช่องคลอดพบฟิลเลอร์ปริมาณมากที่ผนังช่องคลอดด้านหลัง (posterior vaginal wall) โดยกระจายตั้งแต่ชั้น submucosa ของช่องคลอด ไปจนถึงชั้น mucosa ของลำไส้ตรง (rectum)

พบ gross embolization ของฟิลเลอร์ใน paravaginal vessels การตรวจทาง microscopy พบ amorphous basophilic substance และเลือดออกในผนังช่องคลอดและลำไส้ตรง มีการอักเสบที่พบ neutrophilic และ eosinophilic infiltration แบบ multifocal และพบ foreign body reaction รอบสารดังกล่าว

นอกจากนี้ยังพบ embolization ของ basophilic material ในหลอดเลือดดำขนาดใหญ่รอบช่องคลอด และหลอดเลือดดำขนาดเล็กในชั้น submucosa ซึ่งสารนี้ย้อมติดสี alcian blue

ปอดมีเลือดคั่งรุนแรง น้ำหนักปอดขวา 1,192 กรัม และซ้าย 984 กรัม การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาพบ intra-alveolar hemorrhage ทั่วไป พบ amorphous basophilic emboli กระจายตัวแบบ multifocal ใน interstitial vessels ซึ่งบางส่วนมี foreign body reaction ร่วมด้วย

emboli เหล่านี้ย้อมติดสี alcian blue เช่นกัน ยืนยันว่า HA filler ได้หลุดไปอุดกั้นที่ปอด นอกจากนี้ยังพบ diffuse alveolar damage

การตรวจอวัยวะอื่นพบเพียง mild eosinophilic infiltration และไม่พบหลักฐานของ embolism ในอวัยวะอื่น ค่า postmortem tryptase ในเลือดเท่ากับ 16.5 μg/L

Case report รายที่ 2

ผู้ป่วยหญิงอายุ 35 ปี เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นหลังได้รับการฉีดฟิลเลอร์ช่องคลอดที่คลินิกสูตินรีเวช โดยระงับความรู้สึกด้วย ketamine, midazolam และ propofol

มีการฉีดฟิลเลอร์ 2 ชนิดในเวลา 5 นาที ได้แก่ collagen filler และ hybrid filler (ประกอบด้วย HA และ PLA) โดยไม่ทราบปริมาตรที่ฉีด

4 นาทีหลังทำหัตถการเสร็จ ค่า O2 sat เริ่มลดลง ให้ออกซิเจนก็ไม่ดีขึ้น และผู้ป่วยเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นในที่สุด หลังจากการรักษาแบบประคับประคองใน ICU เป็นเวลา 1 เดือน ผู้ป่วยก็เสียชีวิตจากภาวะ hypoxic brain damage และ pneumonia

ผลการชันสูตรศพ พบการเปลี่ยนสีของเยื่อบุช่องคลอดบริเวณที่คาดว่าเป็นตำแหน่งฉีด พบ foreign material ในชั้น submucosa แบบ multifocal สมองมีลักษณะ liquefied ซึ่งบ่งบอกถึง hypoxic damage

ปอดทั้งสองข้างมีเลือดคั่งและอักเสบ น้ำหนักปอดขวา 1,050 กรัม และซ้าย 850 กรัม

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของช่องคลอดพบฟิลเลอร์ 2 ชนิดในชั้น submucosa และชั้นกล้ามเนื้อ พบ embolization ของ collagen filler แต่ไม่พบ hybrid filler ในหลอดเลือดบางเส้น

นอกจากนี้ยังพบ collagen filler ใน interstitial vessels ของปอดจำนวนมาก ซึ่งบ่งชี้ว่าภาวะ cardiopulmonary arrest เริ่มต้นเกิดจาก non-thrombotic pulmonary embolism (NTPE) และยังพบ emboli ในหัวใจและสมอง บ่งบอกถึงการลุกลามเป็น systemic embolism

ภาวะ NTPE เกิดขึ้นเมื่อสารที่ไม่ได้อยู่ในหลอดเลือดในปริมาณมาก เช่น ไขมัน น้ำคร่ำ อากาศ หรือ filler หลุดเข้าไปอุดกั้นในระบบไหลเวียนโลหิตของปอด (pulmonary circulation) แม้จะพบได้ยาก แต่ NTPE สามารถเกิดจากการฉีดฟิลเลอร์ได้ หากฉีดเข้าหลอดเลือดดำโดยตรง หรือฟิลเลอร์เคลื่อนตัวเข้าหลอดเลือดดำจากแรงดันที่สูงบริเวณตำแหน่งที่ฉีด (high local pressure)

เนื่องจากโครงสร้างทางกายวิภาคของช่องคลอดมี venous plexus ที่หนาแน่น การฉีดบริเวณนี้จึงมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด vascular complications หากเกิดกรณีเสียชีวิต แพทย์นิติเวชควรทำการชันสูตรอย่างละเอียด รวมถึงการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของอวัยวะต่าง ๆ

การใช้ special stain สามารถช่วยวินิจฉัยชนิดของ embolism ได้ เช่น HA ย้อมติดสี alcian blue และคอลลาเจนย้อมติดสี Masson\'s trichrome นอกจากนี้ควรมีการตรวจอวัยวะหลักอื่น ๆ เช่น หัวใจและสมอง เพื่อประเมินภาวะ systemic embolism แม้จะมองไม่เห็นความผิดปกติด้วยตาเปล่าก็ตาม

ขอบคุณข้อมูลจาก

เฟซบุ๊ก ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา Thiravat Hemachudha

หมอเปิด 2 เคสสลด หญิงฉีดฟิลเลอร์ช่องคลอด เกิดภาวะแทรกซ้อน ก่อนเสียชีวิต

Case report รายที่ 1

Case report รายที่ 2