医療はなぜ市場に向かうのか #4　　　　第4章　国家・財政・人口─なぜ誰も守ると言わなくなったのか

　ここまで、日本の医療が市場に向かい始めた過程を見てきました。そこで浮かび上がってきたのは、国家がかつてのように医療を全面的に守ることができなくなっているという現実です。これは善悪の問題ではありません。能力の問題です。国家は冷酷になったのではありません。単に、支えきれなくなったのです。
　国家が医療を管理するとはどういうことか。
　それは、誰を救うか直接決めることではありません。予算を決め、制度の条件を決め、インセンティブを設計することで、結果として救われやすい命と救われにくい命が生まれるのです。誰かの悪意によって作られたものではありませんが、その制度に乗っていれば、結果として誰も責任を取らなくて済むようになっています。
　医療に対する国家の態度が変わったのは、理念の問題ではなく条件の問題です。戦後日本が前提としてきた環境──安定した人口構成、持続的な経済成長、比較的閉じた国際環境はすでに崩れています。その結果として、国家の支える力そのものが弱まっているのです。

動かせない現実──人口と財政が突きつけるもの

　とりわけ決定的なのが人口構造の変化です。日本の医療制度は、現役世代が多数を占め、その負担によって高齢者を支えるという前提の上に成り立ってきました。働く人が保険料を払い、高齢者は相対的に少なく、経済成長が自然に財源を補うというモデルは長く機能してきましたが、すでに成立していません。人口減少は政策によって反転できる段階を過ぎ、医療需要は増え続ける一方で、それを支える側は減少し続けます。これは予測ではなく、ほぼ確定している未来です。
　さらに財政の制約が重なります。日本は依然として豊かな国ではありますが、自由な国ではありません。国債という形で、将来の選択肢をすでに前借りしているからです。ゼロ金利の終わりを前提にした悲観的なシナリオとして、今のままプライマリーバランス（基礎的財政収支）が赤字で、名目長期金利が名目成長率を上回る状態が続くと、2040年前後には政府債務残高対GDP比が300％を超えるという試算もあります。
　医療費を増やせばよいという議論は容易ですが、そのたびに国家は同じ問いに直面します。どこから財源を持ってくるのか、何を削るのか、誰が負担するのか。財政は感情を持ちません。人口が減る社会で、国債で未来から前借りをしたとして、誰がその返済を引き受けるのか。この問いに真正面から答えた医療議論はほとんど存在しません。
　その結果として、「誰一人取り残さない」という言葉は、もはや政策ではなく、祈りに近いものへと変わっています。かつて日本は、命に値段をつけない、誰一人切り捨てないと語ることができました。しかしそれは、十分な余力があった時代の言葉です。現在の日本は、高齢化の進行、医療技術の高度化、慢性疾患の増加という、コストが加速度的に膨張する構造の中にあります。理念を掲げることで現実を見ずに済むのであれば、人は何度でも理念を選びます。しかしその回避は、問題を先送りしているだけです。
　一方で国家は、何もしていないわけではありません。本音ではすでに別の行動を取っています。医療者には献身が期待され、家族には支え合いが求められ、地域には自己責任が委ねられています。国家が担えなくなった部分を、現場と個人に埋めさせる方向へと、静かに軸足が移っているのです。削ると宣言しないまま削る、それが最も政治コストの低いやり方だからです。
　決めないことによって、明文化されないまま、国家はすでに選別を始めています。そして、制度として書かれないからこそ、責任の所在がますます曖昧になっていきます。

医療は壊れず、薄くなる

　多くの人は、それでも制度がある限り大丈夫だと考えています。しかし制度とは、信じられている間だけ機能するものです。医療者が耐えられなくなり、現役世代が負担を拒み、地域が医療を維持できなくなったとき、制度は音もなく崩れ始めます。それは劇的な破綻としてではなく、静かな変質として現れてきます。
　実際に起きているのは、医療の崩壊ではなく、希薄化です。制度は残り、医療は提供され続けますが、その内実が少しずつ変わってきています。同じ診療であっても、説明に割ける時間が短くなり、リスクへの対応余力は削られ、「念のため」という選択肢が減っています。表面上は維持されながら、安全のための余白がなくなっていくのです。この変化は、患者にも医療者にも、目に見えにくいストレスとして蓄積していきます。病床数や医師数が変わらないうちは、医療は壊れていないように見えますが、これら制度上の数字はしばしば最後まで持ちこたえます。数字の上では維持されているように見えながらも、現場では余裕が消え、例外対応が削られ、暗黙のサービスが失われていきます。
　しかもこの変化は一様ではありません。医療資源の乏しい地域や、代替の効きにくい診療領域から先に進行します。これは努力や能力の差ではなく、立地と制度の組み合わせによる構造的な差です。医療は地域の存続条件を映す鏡であり、国家がどこを維持しどこを手放すのかという問いが、ひと足先に医療分野で表面化しているのです。
　どんな業界でも言われる大企業と中小企業の格差は、医療でも同様です。都市部と地方、大病院と中小規模病院、メジャー科とマイナー科では、きつさが均等に配分されません。
　新しいことを始めにくくなり、「増やす」より「抑える」話が多くなります。常に改善を求められます。続けた先に希望が見えないことが、さらに拍車をかけます。
　多少の非効率や無理は人口増と経済成長が吸収してくれていた、医療が不足していた時代は遥か昔のことになりました。「今までどおり」はすでに存在しないのです。
　このような状況のもとで、医療者が現場を離れる理由も変化しています。かつては待遇や労働時間が主な理由でしたが、現在では判断の裁量の乏しさや、責任だけが増大する構造、将来の見通しの不在が、離脱の動機となっています。個人の頑張りによってなんとか維持されていた医療を、数多くのガイドライン作成や働き方改革で、その個をなくしてシステム化してしまったのも原因の一つかもしれません。
　医療は、供給側が需要を選べないこと、失敗が許容されないこと、専門職倫理が前提とされていること、これらを背景として、市場、公共、専門職という3つの論理が常に衝突している分野です。市場化だけを進めれば効率は上がるように見えますが、同時に守られてきたものも確実に削られます。その緊張関係を無視して進めれば、必ず破綻するのです。
　医療は、地域存続の代理指標になっていくのかもしれません。そしてそれは、日本存続というより大きな問題につながっていくでしょう。医療の議論が重たいのは、それが国家の未来像を避けようもなく突きつけてくるからです。

患者は、いつから「客」になったのか

　医療が市場に向かう傾向は、制度や資本の側からだけ進んだわけではありません。
　もう一つ、静かだけれど決定的な変化があります。それは、患者のふるまいです。
　かつて、医療は「してもらうもの」でした。医師の判断は最大限尊重され、説明は最小限でよく、不幸な結果があっても、それは運や体調の問題として受け止められることが多い時代でした。
　しかし、現在、医療は「選ぶもの」になっています。
　誰もがインターネットで病院を比較し、口コミを読み、説明の質を評価し、納得できなければ異議を申し立てます。この変化自体は、患者の権利意識の成熟として、十分に評価されるべきものです。
　問題は、その権利意識が、消費者的な態度と結びついた時に起こります。
　医療は、結果を保証できません。同じ治療でも、同じ薬でも、結果は人によって異なります。だから医療契約は法律的にも、準委任契約的性格を持つ契約と理解されています。本来そこには、不確実性を引き受ける覚悟が、契約者双方に必要です。
　しかし、選ぶ医療の時代では、特に患者側にその不確実性が許容されにくくなります。
説明が足りない、期待と違う、思ったほどよくならない、こうした不満は、次第にサービスへのクレームとして表出します。
　ここで、医療と市場の論理が完全に重なるのです。患者が「客」と化すのです。客は、常に価格に見合う結果を求めます。自動販売機に硬貨を入れたら、必ず缶ジュースが出てくるように。
　その帰結として、納得できなければ、正当な不満として、異議を唱えるようになります。その態度自体は、消費社会ではごく自然なものです。
　しかし、医療においては、それが別の緊張を生みます。医療の成否だけでなく、説明、態度、共感、安心感までを求められるようになり、しかもその多くは制度上評価も保証もされません。
　その結果、医療現場では、安全側に倒れる判断が増えていきます。検査を多めに行い、説明を過剰に重ね、同意書を増やす。訴訟リスクを避けるため、慎重すぎる対応や治療法を選ぶ。それらは、患者のためであると同時に、制度と期待に追い込まれた側の、合理的行動です。
　この流れがさらに進むと、説明を自分たちに都合の良いように修飾し、患者を安全側に誘導し、リスクを取れば救えた可能性のある症例が、あたかも自然死のように処理されていくことになります。
　ここで一つ不快な問いが浮かびます。
　医療を選べるサービスにしたのは誰だったのでしょうか。
　国家か、医師か、患者か。そして、安心を求め続けた「私」は、今どこに立っているのでしょうか。
　患者は弱い存在です。同時に、無垢な存在ではありません。
　不安を抱え、最善を求め、納得したいと願う患者の欲求が積み重なった結果、医療は応答し続けるシステムを強いられるようになりました。
　市場は、その要請に応えただけかもしれません。

市場に向かうのは、空白の結果

　ここでようやく、医療が市場に向かう理由が見えてきます。市場は国家の代替ではありません。国家が担えなくなった部分を、部分的に肩代わりしているにすぎません。したがって市場は万能でもなければ、悪でもありません。ただ空いた場所に入り込んできただけです。
　にもかかわらず、日本社会には医療の市場化に対する強い拒否感があります。この感情は単なる利害の問題ではなく、より深い心理的構造に根ざしています。医療は善でなければならないという主張は高潔である一方で、現実の制約から目を背けるための共同幻想として働いてきた側面も否定できません。理念を抱きしめたまま、構造を語らなかったことが、今、医療を危うくしています。
　国家は医療を管理することで安定を得てきました。一方で人々は、それに委ねることで安心を得てきました。しかしこの関係には、誰も全体の責任を引き受けないという弱点があります。国家は決断を避け、国民は判断を委ねる。そのあいだに生まれた空白に、市場が入り込むのは必然です。
　現在の医療は、国家・市場・個人のいずれか一つの立場だけから説明できるものではありません。それぞれが役割を分担しながら、決定的な責任を引き受けないまま均衡を保っています。そしてその均衡が、いま静かに崩れつつあるのです。
　誰かが悪いわけではありません。選択を先送りし、調整によって延命し続けた帰結として、医療は静かに姿を変えています。
　負担増を言えば反発され、給付削減を言えば批判されます。医療は命に直結するため、妥協点を示しにくいのです。その結果、国家が選んだのは微調整し続けることでした。
　医療を壊さないまま使い続けるという選択に、国民もまた選ばない主体として追従したのです。
　誰も選ばなかった結果として、私たちは今、この崩壊寸前とも呼びうる状況に直面しています。
　この現実を受け入れるならば、私たちに残された選択肢は多くありません。すべてを国家に戻すことは財政的に不可能であり、すべてを市場に委ねることは倫理的に持続しません。
　結局のところ、どこかで線を引くしかないのです。しかしその線引きこそが最も困難であり、誰も引き受けたがらない行為でもあります。
　それでも、もはや逃げ場はありません。決めないままでも時間は進み、制度は歪み続けます。医療は国家の縮み方を映す鏡であり、その変化は私たち自身の選択の不在を映し出しています。
　次章では、この医療・市場・国家が交錯する構造のなかで、それでもなお個人はどこに立つことができるのかを問います。

医療はなぜ市場に向かうのか #0　はじめに
医療はなぜ市場に向かうのか #1　第1章　日本の医療はどんな前提で成立したのか
医療はなぜ市場に向かうのか #2　第2章　日本の医療はいつ市場に向かったのか
医療はなぜ市場に向かうのか #3　第3章　医療はなぜ市場に向かうのか─静かに入り込む選別の論理
医療はなぜ市場に向かうのか #4　第4章　国家・財政・人口─なぜ誰も守ると言わなくなったのか
医療はなぜ市場に向かうのか #5　第5章　私たち個人はどこに立てるのか─選ばされる社会で、引き受けるということ
医療はなぜ市場に向かうのか #6　おわりに

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