医療はなぜ市場に向かうのか #5　　　　第5章　私たち個人はどこに立てるのか─選ばされる社会で、引き受けるということ

2026年7月4日 21:27

　ここまで本稿では、医療・市場・国家という三つの交錯を見てきました。多くの議論は、どうあるべきかという問いに収束しようとしますが、この問いはすでに遅れています。いま私たちに突きつけられているのは、もっと冷ややかな問いです。すなわち、私たちはすでにどこに立たされているのか、という問いです。これは医師や看護師、あるいは患者や家族だけの問題ではありません。社会の一員としての個人一人ひとりに、静かに差し出されている現実です。

任せておけばよい社会の終わり

　かつて個人は、医療に対してほとんど無自覚でいられました。何も考えずに保険に加入し、困れば医療機関にかかり、国家が守ってくれると信じていればよかったのです。しかしこの前提は、静かに失われています。理由は単純で、医療が供給に制約のある領域へと移行したからです。選択は避けられず、その重みは個人に配分されていきます。
　医療者もまた、異なるかたちで同じ構造の中に置かれています。専門職としての責務に加え、公共インフラとしての役割、さらに感情労働としての負担を同時に背負わされています。しかし、その負荷に見合う報酬や裁量は十分とはいえません。ここで起きているのは、単なる使命感の搾取ではありません。国家と市場のあいだに生じた空白を、個人の倫理で埋めさせる構造です。この均衡は長く続かず、いずれどこかで限界が可視化されるはずです。
　患者や市民の側もまた、大きく変化しています。もはや患者は守られるだけの存在ではありません。情報を選び、支払いを判断し、制度の負担を担う主体へと変わっています。しかし、この転換は十分に説明されてきませんでした。権利の言葉だけが広がり、役割の重みが共有されていないのです。その結果、現場と市民の間には不信が澱のように積もっていきました。
　民間病院や自由診療所などは、しばしば医療で利益を上げる存在として単純化されます。しかし実態は、それほど単純ではありません。国家が担いきれなくなった部分や、現場が回らなくなった領域に、資本と仕組みが流入しているにすぎません。問題は市場そのものではなく、どこまでを市場の仕組みに委ねるのか、線引きを決めない社会の側にあります。
　こうした前提に立つとき、個人が取り得る立場は多くありません。何も考えずに現状に委ねることもできますが、その場合にはサービス低下や待機時間の増加、地域格差といったかたちで代償を引き受けることになります。あるいは当事者として関わり、情報を学び、制度を理解しながら選択していく道もありますが、それは高い負荷を伴います。さらに、制度設計や経営、投資や研究といった仕組みの側に回る選択もありますが、その分だけ責任は重くなります。いずれにしても、完全に外部に立つことはできません。

正解はひとつではない

　こうして考えてくると、こうすべきだという単一の答えを提示することがどれほど難しいかが分かります。この時代においては、正解は立場ごとに異なるからです。重要なのは、無自覚なまま選ばされないことです。自分が何を引き受け、何を引き受けないのか。その境界を意識することが出発点になります。
　希望があるとすれば、医療が再び設計の対象として問われつつある点にあります。かつて医療は、半ば信仰のように受け入れられていました。しかし現在では、誰が支え、どこまで守り、何を市場に委ねるのかを言葉にして議論することが少しずつ始まっています。この変化は痛みを伴いますが、同時に個人が思考を差し挟む余地を生み出しています。

医療制度の変化は、どこを見れば分かるのか

　医療制度の変化は、ある日突然現れるものではありません。ゆるやかに、しかし確実に進行していきます。そのため重要なのは、何を観測すれば変化を捉えられるのかという視点です。医療費総額の増減はよく注目されますが、現場の実態を把握する指標としては限定的です。高齢化や技術進歩によって総額は構造的に増加するため、そこから制度の歪みは見えにくいのです。重要なのは、どこに資源が配分され、どこが削られているのかという内訳です。
　診療報酬改定は、制度が現場に送る最も重要なシグナルです。総額ではなく配分の変化、評価の言葉と実際の取得可能性との乖離、そして現場裁量の縮小に注目する必要があります。名目上は評価されていても、要件が過度に厳しければ、それは実質的には誘導であり、現場への統制として機能します。プラス改定＝安心は誤解です。
　地域医療構想のような政策についても、表面的な進捗ではなく、合意形成の困難さや現場の疲弊、調整に携わる人材の消耗といった摩擦の強さに注目すべきです。摩擦が増しているのであれば、それは制度と現実のあいだに乖離が広がっている兆候です。
　公的制度が担いきれなくなった領域には、自費診療や民間保険、オプショナルサービスといったかたちで民間が入り込んできます。これは善悪の問題ではなく、市場金利や消費者物価指数が経済の変化を示すように、制度の境界線が移動していることを示す重要な観測の指標です。
　観測の目的は、将来を正確に当てることではありません。今の自らの立ち位置と選択を見誤らないためです。どこで踏みとどまり、どこで距離を取り、どこに可能性を見出すのか。その判断のために、変化を見極める目が求められています。

医療をめぐる「大衆」の姿

　世論調査などの結果を見ると、医療に対する不満は決して小さくありません。待ち時間、医師の説明不足、地域格差、救急医療の逼迫、どれも日常的に語られています。
　しかし、制度の根本に踏み込んだ議論は広がっていません。
　選択は回避され、「もっとなんとかしてほしい」という感情論で制度への不満は表明されても、制度をどうするかという判断は引き受けられません。
　無関心とは違います。人々は医療に関心を持っています。自分や家族が病気になれば、切実な問題として向き合います。医療ニュースにも反応します。
　でも、決める立場には立ちません。判断は現場へ、行政へ、専門家へ委ねられます。
　その結果、医療制度は、誰かがなんとかしてくれるものとして存在し続けます。
なぜ私たちは、医療制度を必要としながら、これほどまでにその判断を引き受けようとしないのでしょうか。
　医療制度が成熟後に、静かに形成されたもう一つの主体があります。それは「大衆」です。
　ここでいう大衆とは、多数派という意味ではありません。ましてや知識の乏しい集団でもありません。
　大衆とは、選ばないことを選ぶ主体です。
　思想家、吉本隆明（1924-2012）は、日本の60年安保闘争が終わり、高度経済成長が加速する中、「大衆の原像」という概念を提示しました。
　吉本は大衆を、未成熟な存在としてではなく、強い主体性を持ちながらも特定の判断や代表を引き受けない存在として捉えました。啓蒙されることを警戒しながら、自ら決定の前面には立たないという態度です。これは一見すると矛盾していますが、吉本はこの矛盾こそが近代社会の革新だと見ました。政治的理想を掲げながら闘争に敗れた先行世代を反面教師に、あえて選ばない形で抵抗する意味がありました。思想を持たないのではなく、思想を持つコストを意図的に引き受けないのです。その独特のあり方は、政治や思想に限らず、制度に対する態度としてもしばしば現れます。
　選ばない主体という視点は、現代の医療制度に対する私たちの姿勢にも重なって見えます。もちろん、この概念が現代医療をそのまま説明するわけではありませんが、なぜ私たちは判断を引き受けないのかという問いを立てる上で、今なお有効な補助線となります。
　この大衆的態度という見方は、医療をめぐる行動を理解する上で示唆的です。多くの人は、医療の制度設計も財政制約も資源配分も考えない一方で、医療を受け、不満を言い、しかし選択責任を負おうとはしない立場を取ります。
　これは無責任なのでしょうか。
　吉本は、そうではないと説きます。これは高度に合理的な適応であると。
　理由は単純です。医療という制度は、個人が全体像を把握するにはあまりにも専門的で、不確実であり、さらに情報の非対称性もあるため、個人が判断主体となるのは事実上不可能に近いものとなりました。ですから大衆は、考えないことを選びます。わからないから任せるというよりは、考えてもどうにもならないから任せる、という態度です。
　国民皆保険制度は、この大衆的態度と驚くほど相性が良かったのです。料金が決まっていて、手続きは簡単、判断は医師に委ねられる。個人は、自分の命に関わる重要な意思決定を、ほぼ自動的に外部化できるのです。
　これが、安心の正体でもあります。安心とは、不安のない状態ではありません。不安を引き受けなくても済む構造です。
　国家は医療を管理することで安定を得る。一方、大衆は管理されることで安心を得る。この関係は表面的には対立しません。むしろ相互にとって都合が良いとすら言えます。だからこそこの構造は長く維持されてきたのです。
　しかし、この関係には決定的な弱点があります。それは、誰も全体の責任を引き受けないという点です。
　吉本隆明が描いた当時は、それが最適解だったかもしれません。しかし様々な事象が重なった結果、国家は管理しきれなくなり、市場は広がりすぎ、大衆は安心しきれなくなりました。任せておけば大丈夫という前提が静かに崩れました。
　大衆が判断を放棄した領域には、必然的に空白が生まれます。それを国家が管理できているうちは何も起こりませんが、その空白に市場が入ってくると、選択肢を提示すると言いながら不安を商品化し、あなたに合った医療という名の提案で選択を代行する存在として振る舞い始めます。その引き起こす混乱が、さらに解決を複雑にするのです。
　医療現場で働く個人は、使命感で背負い込むことを美徳と呼んで限界まで引き受け続け、制度の歪みを個人の献身で埋め続けています。それらをやめると、構造の問題の可視化が始まるのです。
　次に、患者としての私たちは、医師や治療法を選ぶことはできますが、結果を完全に支配することはできません。不確実性を引き受ける覚悟なしに、医療をサービスとしてのみ扱い続けると、医療現場も制度も壊れていきます。医療を求める権利と、結果を受け入れる責任は切り離せません。
　そして生活者としての個人である私たちは納税者であり、有権者であり、同時に将来の患者です。医療を守れと言いながら負担を拒み、効率化を求めながら安心も最大化したいと願う、その矛盾を認めずに、誰かがうまくやるはずだと考えている限り、医療は静かに消耗し続けます。
　医療が公共であり続けるためには、国家とも市場とも折り合いをつけなければならないのに、その痛みを、誰が、どこで、どの程度引き受けるのかには目をつぶったままです。
　医療専門職は制度の代理人であると同時に、一人の人間としても判断を迫られます。利用する側も「お任せします」と言いながら、実質的には選択を負わされています。
　個人化とは自由の拡大ではなく、制度からの責任の移動です。よく選択肢が増えたなどと言われますが、これは半分しか正しくありません。国家が決めない、制度が決めない、市場も最後まで決めない、その結果、決めきれない問いが、自己責任と名付けられて、個人の手元に残る時代なのです。
　決められた正しい立場はありません。だから、個人が立てる場所はただ一つ、自分がどの判断を引き受けているのかを自覚している場所です。
　何を制度に委ね、何を自分で背負うのか。
　重要なのは、無自覚に揺れることと、自覚的に揺れることは違うという点です。成熟した個人とは、常に万能な選択者ではなく、迷いながらも精一杯判断を自分で引き受け続ける存在なのかもしれません。

引き受ける医療

　落語家の七代目立川談志（1936-2011）は「落語とは人間の業の肯定である」と述べました。この言葉は、単なる芸論にとどまらず、人間をどのように引き受けるかという倫理的態度を示しています。業とは、愚かさや弱さ、矛盾といった、人が不可避的に背負う性質です。談志にとって落語とは、それらを否定せず、そのまま受け入れるものでした。落語の笑いは、時に不思議なかたちで現れます。深刻さを否定することなく、しかしそれに押しつぶされることもなく、ほんのわずかな距離を取って、何も解決していないにもかかわらず、どこかでそれでもいいと感じられる瞬間が生まれます。
　一方、近代医療は、治すことを中心に発展してきました。病気は克服すべき対象であり、正常な状態への回復が目的とされます。この枠組みは多くの人命を救ってきましたが、同時に一つの限界も示しました。それは、人間の生命や健康のすべてを正常に戻すことはできないという点です。老い、慢性疾患、死といった現象は、医療によって完全に除去されるものではないのです。
　談志のいう業の肯定という視点は、医療に別の光を当てるかもしれません。すなわち、治すことが困難な状況においても、人間の状態そのものを否定せずに引き受けるという態度です。これは諦めとは異なります。むしろ、現実の限界を直視したうえで、それでもなお人間の存在を肯定しようとする姿勢です。
　このように考えると、医療とは単に状態の改善を目指すものではなくなります。たとえ病が残り、身体が衰えたとしても、その人がその人として生きていること自体を肯定することで、もう一つの救いの形が見えてきます。
　問題を解決するのではなく、問題を抱えたままの人間を受け入れることこそ、医療を補完するもう一つの人間理解の手段かもしれません。
　近代医療は基本的に治すことを目的に設計されています。病気は取り除くべきものであるとし、正常な状態へ戻すことを善とすることは、ある意味、人間の不完全さを否定する方向の思想です。
　しかし談志の言う業は、そもそも消去できないものです。老い、死、愚かさ、欲望。それらは治療対象ではありません。医療はどこまでいっても人間そのものを変えることはできません。例えば、完治しない慢性疾患、高齢による機能低下、終末期医療といった領域では、治すことが目的として成立しにくいのです。
　ここで必要になるのは、むしろ患者の状態そのものをどう意味づけるかです。このとき談志的な発想ではこう言えるのではないでしょうか。「その状態もまた、人間の一部ではないか」
　ここで誤解が生まれやすいのですが、これは決して軽視や諦めではありません。むしろ逆です。人間の弱さや崩れを否定せずに見つめることは、ある意味で最も厳しい態度です。そしてそこに、深刻さだけでなく、わずかな余裕や距離が入り込む余地ができて、存在そのものの肯定へとつながっていきます。
　医療は、人間を正常に戻すことで救うのか、それとも、そのまま引き受けることで救うのか。
　談志の思想に寄せれば、答えは二項対立ではありません。
　治せるものは治す。しかし治せないものは否定しない。そして最後に残るのが、生きている人間を肯定する態度です。

医療はどこまで平等であるべきか

　もう一つ、考えなくてはいけない問いが残っています。
　医療はどこまで平等であるべきなのでしょうか。
　どこまで考えても、この問いに唯一の正解はありません。ただし、医療政策の現場では、ほぼ共通して採用されている現実的な解答はあります。
　結論から言うと、命に関わる医療は平等に、それ以外は差があってよいという考え方です。これは理念ではなく、世界各国の制度が到達してきた実務的な均衡点です。日本も、実は既にそこへ向かっています。
　平等にはレベルがあります。まず整理が必要です。医療の平等といっても、実は3段階あります。
① アクセスの平等：誰でも医療にかかれる→ 日本はここが非常に強い（国民皆保険）
② 内容の平等：同じ治療が受けられる→ 日本は現在原則これも維持
③ 結果の平等：健康状態が同じになる→ これはどの国でも不可能
　つまり現実の政策は①と②をどこまで守るかの問題になります。
　完全な平等が不可能な理由は単純です。医療には無限の需要に対して有限の資源しかないからです。特に、高齢化、高額医療、人材不足によりすべてを平等に提供することは不可能になりつつあります。
　このため、世界の多くの国は、命に関わる部分の救急医療、基本的治療、必須医薬品は平等とし、高度医療、最先端医療、新薬アクセスなどには差を認めています。
　日本は、これらのバランスを伝統的にかなり平等寄りに進めてきた国です。
　日本社会の特徴を踏まえると、今後最も現実的なのは、命に関わるラインまでは平等、それ以上は選択という方針でしょう。
　それを実施するには、命に関わる医療とはどこまでなのか、という線引きを求められます。実はここが、最も結論を出すのが難しいポイントです。
　この問いは、医学だけではなく倫理的な価値判断と経済学的な資源配分と政治判断が交差する場所です。
　結論から言うと、現代の政策実務では次のように整理されています。
　命に関わる医療の実務的定義として現場で暗黙に使われている基準は、放置すれば短期間で死亡または重大不可逆的障害に至る状態です。具体例としては心筋梗塞、脳卒中、重症感染症、外傷ということになります。これは完全に無条件で公的保障の対象です。
　問題はここからです。医療の大半は、すぐ死ぬわけではないけれど放置すると悪化するグレーゾーン領域です。がん（特に進行がん）、慢性腎不全、心不全、糖尿病合併症などは、どこまで治療をするのかが問題になります。
　この問題が、今最も露わになっているのががん治療です。それは治療費が非常に高く、時に延命効果が限定的な場合があり、しかもその効果の個人差が大きいからです。そのため、どこまで治療をするのか、治療しながら考えなければならないからです。
　ここで市場の言語である、費用対効果という考え方が取り入れられます。
　1年の健康寿命をどれだけのコストで延ばせるか、例えば100万円で1年延命できれば良い治療だと考えるけれども、1億円で1ヶ月しか延命できない治療法は議論の余地があるといった具合です。それを公的負担とするか、自己負担とするか、その混合診療という選択肢を作るかといった議論が始まり、世論、政治判断、そして日本の文化や歴史観といったものを踏まえた社会的合意を形成することが必要となってきます。
　日本はアクセス制限が少なく、高額療養費制度もあり、歴史的にかなり広く命に関わる医療を認めてきました。しかし、これまで見てきたように、今の形を続けていくことはできなくなってしまいました。
　日本でもすでに見えにくい線引きが始まっています。高額薬の使用制限、適応条件の厳格化、混合診療の議論、つまりどこまで命を支えるか調整し始めているのです。
　医療の公平性をどのように担保していくのか。どこまで望み、どの程度の差まで許容するのか。そして日本に必要な医療以外の他の分野とどう折り合いをつけていくのか。
　そして、この問いは最終的にこう言い換えられます。
　日本の社会は、すなわち私たちは、どこまで自分ではない「他人の命」にコストを払うのか？
　ここに、日本の医療制度の未来のすべてが集約されています。

市場は、徳のあとに来る

　果たして、失われた徳や共感を私たちは恢復できるのでしょうか。
　この問いに対して、単純に市場化以前の医療に戻ればよいと答えることはできません。現代医療が抱える困難は、決して医療者の倫理の衰退によって生じたものではなく、高度化し、巨大化し、社会的責任を増した医療が、自らの正当性を説明するために、市場や管理の言語を必要とするようになった結果だからです。
　私たちは、もはや市場の外側に立つことはできません。しかし、それは徳や共感が不要になったことを意味するわけではありません。
　ここで、私たちは再び18世紀のスコットランドへ立ち戻ることになります。
　興味深いことに、アダム・スミスは、共感とは単なる感情移入ではなく、自らの欲望や利益を相対化し、公平な観察者の視点から、自分の行為を省察する能力であると言っています。
　市場が成立するためには、契約や価格だけでは不十分です。人々が互いを信頼し、自らを律し、自らの利益を超えて他者の存在を認識するという、道徳的基盤が必要なのです。おそらく現代医療が失いつつあるのは、この意味での徳なのかもしれません。
　ここでいう徳とは、古い道徳主義や自己犠牲を意味しません。それは、患者を単なる症例やコストの対象としてではなく、一人の苦しむ人間として認識する能力であり、同時に、自らの専門的判断を絶対化することなく、他者の視点から問い返す能力です。
　人が病むということは、自らの有限性に出遭うことであり、医療とはその有限性に誰かが立ち会う営みです。その営みを支えるものは、他者の苦しみに心を動かされるという、人間の根源的な能力です。
　医療を支えてきた古い問い、「目の前の苦しむ人間に、どう向き合うのか」に立ち返ることによってのみ、私たちはその徳を取り戻すことができるのではないでしょうか。
　皮肉なことに、現代医療は、エビデンスを蓄積し、アウトカムを測定し、質を改善すればするほど、この根源的な能力を失っていきました。
　しかし、医療の本質は恐らくそこにしか存在し得ないのです。
　患者が医師を信頼するのは、診療報酬点数表を知っているからではありません。病院を選ぶのは、機能評価係数を理解しているからではありません。人が医療に身を委ねるのは、自分の苦しみが誰かによって理解され、引き受けられると信じるからです。
　医療はなぜ市場に向かうのかという問いは、最終的には、人間は何によって他者を信頼するのかという問いに行き着きます。
　市場も、評価も、効率も必要です。しかし、それらは目的ではなく、あくまで手段です。
　アダム・スミスが『国富論』を書く前に『道徳感情論』を書いたことは、決して偶然ではありません。
　共感なき市場は存在し得ても、それは人間の社会を支え続けることはできません。同様に、医療もまた、まず苦しむ他者への共感の上に成立し、その上に制度が築かれるのです。
　日本中の病院や診療所で保険請求をする際に使われている、厚生労働省の告示・通知などを基に診療報酬点数表の算定ルールや解釈を詳しくまとめた『医科点数表の解釈』（通称、青本）というタイトルの本があります。社会保険研究所が編集・発行していて、診療報酬改定のたびに新しい版が出ますが、令和6年度版は1,960ページに達し、昭和50年代初頭に比べその物理的情報量は約4～5倍に増大しています。また実際に算定可能な点数・加算項目数は、おそらく10倍前後に膨張したと推定されます。これは単なる医療技術の進歩ではありません。医療が患者を診る行為の体から、医療行為を測定し、分類し、評価し、管理する体系へと、徐々にその重心を移してきたことを示す一つの歴史的な変遷です。青本が厚くなったのは、医療が豊かになったからだけではなく、医療が自らを市場の言語で説明しなければならなくなったからです。
　診療報酬点数表は、これからもさらに厚くなっていくでしょう。医療は、これからもずっと測定され、比較され、評価され、管理されていくでしょう。
　しかし、それらすべてをした後、目の前の苦しむ人間に対して、私たちは何を感じ、そしてその感情に基づいて、私たちは何をしようとするのでしょうか。
　医療倫理とは、おそらく、その問いを忘れないための規範なのです。
　市場は、徳のあとに来る。
　もしこの順序を逆転させるならば、私たちは医療を失う前に、まず人間そのものを失うのかもしれません。

#創作大賞2026 #ビジネス部門