労災のなぜなぜ分析、上司に「これじゃ再発防止になってない」と突き返される5つの理由

「労災のなぜなぜ分析を書いたけど、上司に突き返された」
「『なぜが足りない』と毎回言われる」
「最後はどうしても『本人の不注意』『安全教育の徹底』で終わってしまう」

労災が起きたあとの報告書で、よく聞く悩みです。

なぜなぜ分析は形がシンプルなぶん、落とし穴に気づきにくい手法です。そして労災の分析は、品質不良の分析よりもこの落とし穴にはまりやすい。人が怪我をしているので、つい「人」に原因を求めてしまうからです。

今回は、突き返される5つの理由と、それぞれの直し方を、1つの労災事例に沿って整理します。

そもそも、なぜなぜ分析とは

起きた問題に対して「なぜ」を繰り返し、再発を防げる原因（真因）までたどり着く手法です。トヨタ生産方式で広く知られるようになりました。

労災で目指すのは、「同じ作業をする別の人が、同じ怪我をしない状態」を作ることです。表面の原因に手を打っても、形を変えて同じ災害がまた起きます。

この記事では、次の事例を使います。

プレス工程で、金型交換中の作業者が
上型と下型の間に右手人差し指を挟み、全治2週間の怪我をした

理由① 問題の定義があいまい

よくある書き方

問題：作業者が怪我をした

これでは「なぜ」の方向が広がりすぎて、分析が迷子になります。

直し方

「いつ・どこで・何をしているときに・何が起きたか」を具体的に書きます。

NG  作業者が怪我をした

OK  2026年4月15日10時20分、第3ラインのプレス工程で、
　　 金型交換中の作業者が、上型と下型の間に右手人差し指を挟んだ。全治2週間

「金型交換中」と書くだけで、「通常の生産中ではなく、非定常作業で起きた」ことが分かります。これが後の分析の向きを決めます。労災の多くは、段取り替え・清掃・異常処置といった非定常作業で起きています。

理由② 「なぜ」が原因ではなく対策になっている

よくある書き方

問題：金型交換中に指を挟んだ
なぜ①：注意が足りなかった

「注意が足りなかった」には、すでに「注意すべきだった」という対策が入り込んでいます。原因の掘り下げになっていません。

直し方

「なぜ」の欄には、事実として何が起きていたかを書きます。

NG  注意が足りなかった
OK  金型交換中に、上型が下降した

▪ 「〜すべきだった」「〜が不足していた」→ 対策寄りの言葉
▪ 「〜していた」「〜が起きた」「〜がなかった」→ 事実の言葉

労災の分析では、「注意」「確認」「意識」という言葉が出てきたら、いったん止まって事実の言葉に置き換えてください。

理由③ 「なぜ」が飛躍している

よくある書き方

なぜ①：作業者がミスをした
なぜ②：安全教育が不足していた

「なぜミスをしたのか」「そもそも何がミスだったのか」が抜けて、いきなり教育に飛んでいます。

直し方

後ろから逆に読んで、「だから〜になった」がつながるかを確かめます。

なぜ①：金型交換中に、上型が下降した
なぜ②：油圧の残圧が抜けていなかった
なぜ③：残圧を抜く手順が、作業標準に書かれていなかった
なぜ④：プレスを更新したとき、作業標準を見直す担当が決まっていなかった

逆に読むとこうなります。

見直す担当が決まっていなかった
→ だから、手順に残圧抜きが書かれなかった
→ だから、残圧が抜けていなかった
→ だから、上型が下降した
→ だから、指を挟んだ

どこにも飛躍がありません。そして注目してほしいのは、この展開のどこにも「作業者」が出てこないことです。

理由④ 最後が「安全教育の徹底」で終わる

労災の報告書で、いちばん多く突き返される理由です。

よくある書き方

対策：安全教育を実施し、周知徹底する

教育は正しそうに見えますが、再発防止の効果はほとんど続きません。教育は人に依存していて、人は入れ替わるからです。

どのくらいの速さで消えるか、計算してみます。

年に20%の人が異動・退職する職場の場合

1年後  教育を受けた人が残る割合  80.0%
3年後                          51.2%
5年後                          32.8%  ← 3分の2が入れ替わっている

5年後には、教育を受けた人が3人に1人しか残っていません。教育だけの対策は、人とともに消えていきます。

※ 入れ替わりの割合は仮の前提です。自分の職場の実態に置き換えてください。

直し方

「なぜ教育が必要な状態になっていたのか」まで掘り、人に頼らない形の対策を選びます。安全対策には、効く順番があります。

▪ ① 危険そのものをなくす（本質的な安全）
　 金型交換の位置で、構造的に上型が下がらないようにする
　 安全ブロック（上型と下型の間に入れる支え）を必ず入れる構造にする

▪ ② 囲う・止める（安全防護）
　 安全ブロックを入れないと起動できないインターロックを付ける

▪ ③ 伝える（使用上の情報）
　 作業標準に残圧抜きと安全ブロックの手順を書き、表示を貼る
　 教育はここに入る

教育は③です。①②をやったうえで、最後に足すものです。①②を飛ばして③だけにすると、担当者が代わった瞬間に対策が消えます。

「人に気をつけさせる」から「気をつけなくても挟まれない」に変える。労災のなぜなぜ分析のゴールはここです。

理由⑤ 「なぜ」を5回にこだわる

よくある書き方

5回まで掘らないといけないから、なんとか5つ書いた

「なぜを5回」はあくまで目安で、義務ではありません。無理に5回にすると、途中から話がそれていきます。

直し方

真因にたどり着いたと判断できれば、3回でも4回でもかまいません。判断の目安は3つです。

▪ そこに手を打てば、再発を防げるか
▪ 別の人・別の場所でも同じことが起きる、仕組みの原因に行き着いたか
▪ 「本人の不注意」「たまたま」で終わっていないか

上の事例は4回で「作業標準を見直す担当が決まっていなかった」にたどり着きました。ここに手を打てば、このプレスだけでなく、他の設備を更新するときにも同じ抜けを防げます。そこが真因です。

現場でよくあるつまずき

▪ 被災者を責める空気の中で書く
　 本人が事実を話さなくなり、なぜが止まる
　 「誰が悪いか」ではなく「何が起きたか」を聞く場にする

▪ 現場を見ずに会議室で書く
　 残圧・隙間・手の位置は、現物を見ないと出てこない

▪ 同じ設備・同じ作業を横に見ない
　 他のプレスにも残圧抜きの手順がないなら、そこも同じ危険がある

▪ 対策の効果を確かめない
　 安全ブロックを入れたあと、本当に使われているかを見に行く

1つ目が、分析の質をいちばん左右します。責められる場では、人は本当のことを話しません。

まとめ

▪ 労災のなぜなぜ分析は、人が怪我をしているぶん「人」に原因を求めがち
▪ 理由① 問題があいまい → いつ・どこで・何の作業中に・何が起きたか
▪ 理由② なぜが対策になっている → 「注意不足」ではなく「上型が下降した」と事実で書く
▪ 理由③ 飛躍している → 後ろから「だから〜になった」と読んでつながるか確かめる
▪ 理由④ 教育で終わる → 年20%入れ替わる職場なら、5年で3分の2が教育を受けていない
▪ 対策は ① 危険をなくす → ② 囲う・止める → ③ 伝える（教育）の順
▪ 理由⑤ 5回にこだわる → 仕組みの原因に着いたら3〜4回でいい
▪ 良い展開には、途中に「作業者」が出てこない

「気をつけます」で終わる報告書を、「気をつけなくても挟まれない」に変える。そこまで書ければ、突き返されることはなくなります。

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