論述：次世代のリスクマネジメント（Safety-II / Just Culture）への移行とヒヤリハット報告（Safety-I）の限界

1931年に提唱された「ハインリッヒの法則」。多くの組織がこれを安全対策の基礎としてきましたが、複雑化した現代社会では、この古い常識が通用しなくなってきています。

失敗を減らすことだけに注力する「Safety-I」から、成功している事象（うまくいっていること）に着目する「Safety-II」へ。 AI音声とアニメーションで、これからの時代に不可欠な「レジリエンス・エンジニアリング」の本質を紐解きます。

始まりは「安全対策の常識」への違和感

多くの組織、特に日本の工場、医療、介護の現場では、「安全」を確保するための標準的な手法として**「ヒヤリハット報告」が導入されています。
これは、「ヒヤリ（とした）」「ハッ（とした）」経験、すなわち「重大な事故には至らなかったが、一歩間違えれば事故になっていた出来事（ニアミス）」**を収集・分析する手法です。

この手法は、長らくリスクマネジメントの「常識」とされてきました。
しかし、この論述の出発点となったのは、**「このヒヤリハット報告は、虐待防止等のリスクマネジメントに本当に有効か？」**という、現場感覚に根差した素朴かつ本質的な疑問です。

特に、工場の機械操作のような物理的な安全ではなく、**介護や福祉における「虐待防止」**といった、人間の感情や関係性、ストレスが複雑に絡み合う領域において、この手法が推奨・運用されている実態に対し、強い違和感が感じられます。

本論述は、この「違和感」の正体を、安全科学の理論的な変遷と日本の制度的な実態から解き明かし、次世代のリスクマネジメントに必要な視点を提示するものです。

1. 伝統的アプローチ「Safety-I」— "常識"を支える二つの柱

まず、なぜヒヤリハット報告がこれほどまでに「常識」として定着したのか。その背景には二つの理論的支柱があります。

1-1. 解説：Safety-I（セーフティ・ワン）とは ヒヤリハット報告は、現代の安全科学において**「Safety-I（セーフティ・ワン）」**と呼ばれる思想に基づいています。

• 定義: 安全を**「事故や問題がない状態（ゼロ災害）」**と定義します。

• アプローチ: 安全を達成するため、起きてしまった「悪いこと」（事故、ヒヤリハット、失敗）に注目し、その原因を特定し、取り除く（再発防止）ことを目指します。

1-2. 理論的支柱①：ハインリッヒの法則（1:29:300の法則） Safety-Iを強力に後押ししたのが、1931年にハーバート・W・ハインリッヒが著書『Industrial Accident Prevention』で発表した**「ハインリッヒの法則」**です。

• 概要: 1920年代の米国の保険会社データ（主に製造業）に基づき、「1件の重大事故の背景には、29件の軽微な事故と、300件のヒヤリハットが存在する」とした経験則です。

1-3. 視覚的支柱②：「氷山モデル」という“信念” ハインリッヒの法則と並び、Safety-Iを象徴するイメージとして広く普及したのが**「氷山モデル」です。 海面上にわずかに見える小さな氷塊（事故）の下には、海中に巨大な氷の塊（ヒヤリハット）が隠れているという比喩によって、「小さなトラブルを徹底的に拾い上げれば（量を集めれば）、大事故は防げる」**という信念を視覚的に後押ししました。

1-4. 想定しうる反論と検証

2. Safety-Iの限界が露呈する — 「人間中心」の現場では何が起きるのか

Safety-I（ヒヤリハット報告）は、特に人間の感情や裁量が関わる複雑な現場において、構造的な限界と副作用を露呈させています。

2-1. 「量的予兆」という前提の破綻 医療や介護のような**「複雑適応系」**では、事象は単純に比例しません。「ヒヤリハットを300件集めれば安心」とは限らず、報告が少なくても事故が起きる現場もあります。「量＝危険度」というSafety-Iの前提は、対人支援の現場では必ずしも成立しないのです。

2-2. 最悪の副作用「非難文化（Blame Culture）」 Safety-I（失敗の分析）が硬直的な組織と結びつくと、**「非難文化」が生まれます。 「なぜ失敗したのか？」という問いは、容易に「誰が失敗したのか？」という犯人探しに直結し、原因を「システムの欠陥」ではなく「個人の不注意・意識の低さ」**に帰結させてしまう構造的弱点を持っています。また「避難文化」を回避するために「ヒヤリハット報告」が形骸化するケースも体験的にみられます。

2-3. 【核心】「虐待防止」における致命的な欠陥 — リスクの構造的差異 Safety-Iが「虐待防止」において機能不全（むしろ有害）となる理由は、「事故」と「虐待」のリスク構造が根本的に異なるからです。

• 事故のリスク（Safety-Iの得意領域）:

  • 要因：物理・行動・環境の不整合（例：床が濡れている、ブレーキの故障）。

• 虐待のリスク（Safety-Iの苦手領域）:

  • 要因：心理・関係性・価値観・疲労・文化の破綻（例：職員の慢性疲労、利用者との関係悪化、孤立）。

この「虐待リスク」にSafety-I（ヒヤリハット）を適用すると、以下の悪循環が生じます。

1. スティグマへの恐れ: 「（イライラして）手を上げそうになった」という報告は、「虐待予備軍」という烙印（スティグマ）を招くため、報告され難い場合がある。

2. 問題の隠蔽と個人化: 結果として、組織が最も学ぶべき深刻なSOSほど隠蔽され、問題は「個人の適性の問題」へとすり替えられてしまいます。

3. 次世代のアプローチ「Safety-II」への転換点

こうした限界に対して、2010年代以降、国際的に注目されてきたのが**Safety-II（セーフティ・ツー）**という新しい安全概念です。

3-1. Safety-IIの核心 — 「失敗」ではなく「成功」に注目する エリック・ホルナゲル氏らが提唱したこの理論の転換点はシンプルです。

• Safety-I: 事故は「例外」であり、例外を潰せば安全に近づく。

• Safety-II: 成功している時の**「日常の調整・工夫」**こそが安全を支えている。

つまりSafety-IIは、**「なぜ問題が起きたか」ではなく「なぜ普段は（マニュアル通りでなくても）問題が起きないのか」**を理解しようとします。 現場のスタッフが日々行っている「柔軟な調整（ファインプレー）」こそが、事故を防ぎ、安全を創り出している源泉（レジリエンス）であると捉えるのです。

3-2. 想定しうる反論と検証

4. 「Just Culture」への橋渡し — 責任追及ではなく、“学習する組織”へ

Safety-IIを機能させるための組織OS（土壌）が**「Just Culture（公正な文化）」**です。

4-1. 解説：Just Cultureとは ジェームズ・リーズン氏らが提唱した概念で、「非難文化」と「無罪文化」の両極端を排し、行動の「意図」に基づいて公正な線引きを行う文化です。

4-2. 公正な線引き

• ヒューマンエラー（うっかりミス）: 罰しない。 システム改善の機会として報告を歓迎する。

• リスクある行動（近道・逸脱）: 罰しない（が、指導・コーチングは行う）。なぜその近道を選ばざるを得なかったか（システムの問題）を分析する。

• 無謀な行動（意図的な違反）: 処罰の対象。 組織として許容しない一線。

5. 日本の現状：「Safety-I依存」からの脱却の兆し

これまで、日本の福祉現場は世界の潮流から取り残されていると述べてきましたが、実は国内の他分野に目を向けると、潮目は劇的に変わり始めています。

5-1. ファクト：世界の潮流（Safety-II / Just Culture）

• イギリス: NHS（国民保健サービス）は、2015年の公式白書でSafety-IIを医療安全の国家指針として採用しました。

5-2. ファクト：日本国内での「静かなる変化」 日本でも、福祉以外の分野ではSafety-Iの限界を突破しようとする動きがみられます。

• 産業界: 日本の労働安全衛生の権威である「中央労働災害防止協会」が、2024年に書籍『セーフティⅡとは？』を出版しました。「失敗を減らす」から「成功を増やす」へのパラダイムシフトが、日本の産業界全体に向けて公式に推奨され始めています。

• テクノロジー: 2024年、日立製作所は介護現場のセンサーデータ分析により、マニュアル外の行動の価値を再評価するための材料を提示しています。

5-3. ファクト：福祉現場に残された「ねじれ」 しかし、福祉・介護の**制度的枠組み（行政指導）**においては、この変化がまだ届いていません。 内閣府の『教育・保育施設等におけるヒヤリ・ハット事例集』(2023年) など、最新の公的な指導資料においても、依然として「ハインリッヒの法則（Safety-I）」が事故防止の基本ロジックとして引用され続けています。

6. なぜ日本はこのギャップから抜け出せないのか？

6-1. 解説：構造的要因としての「予算不足」

• Safety-Iの「安価さ」: ヒヤリハットの原因を「個人の意識不足」に帰結させるのは、経営・行政にとってコスト（予算）がかからない解決策です。

• Safety-IIの「高コスト」: 一方、Safety-IIを導入すると、問題の原因は「システムの欠陥（人手不足等）」に行き着きます。これを是正するには「増員」等の高額な予算が必要になります。 つまり、Safety-Iは、予算不足の現場にとって**「個人の頑張りに依存できる、都合の良い管理手法」**として温存されているのです。

6-2. 解説：イデオロギー的要因としての「現場への不信」

• Safety-I（管理）: 「現場はミスを犯す管理対象である」という不信が前提にあれば、彼らを監視し、失敗を報告させるSafety-Iが選ばれます。

• Safety-II（信頼）: 「現場は日々変化に対応する専門家である」という信頼が前提にあれば、彼らのファインプレーから学ぶSafety-IIが選ばれます。

結論：「学ぶ」ことから始めるパラダイムシフト

これまでの論述をまとめます。

1. 日本の福祉・介護現場では、国際的な潮流や他産業の進展から取り残され、虐待リスクと相性の悪い**Safety-I（ヒヤリハット報告）**が主流となっている。

2. これは「非難文化」を助長し、深刻なSOSの隠蔽と問題の個人化を招いている構造的なリスクがある。

3. この背景には、**「予算不足（安価な管理）」と「現場への不信」**という構造的な壁が存在する。

産業界や医療界がすでに舵を切った今、福祉現場だけがSafety-Iに留まる理由はありません。私たちは、先行する他分野の知見を借り、この壁を乗り越える「はじめの一歩」を踏み出すべきです。

それは、現場レベルでSafety-IとSafety-II、そしてJust Cultureの理論そのものを「学ぶ」ことです。

現場が理論を学ぶことは、単なる知識の習得ではありません。 それは、経営・行政に対し「Safety-Iがいかに高コストか」を論理的に示し、同時に「我々は管理対象ではなく、安全を創る専門家である」というアイデンティティを確立するための、最も本質的な力となるからです。

資料リンク

1. 【理論と実践】Safety-IIの教科書

• レジリエンス・エンジニアリング理論に基づく安全マネジメントへの統合的アプローチ（中島和江, 2023）

  • 大阪大学医学部附属病院の中島教授による論文。「マニュアル（WAI）と現場（WAD）のギャップ」を埋めるための理論と実践手法が詳説されています。

  • J-STAGE論文リンク

• From Safety-I to Safety-II: A White Paper (Hollnagel et al., 2015)

  • Safety-IIの提唱者エリック・ホルナゲル氏らによる白書。英国NHS（国民保健サービス）が医療安全の指針として採用した歴史的文書です。

  • NHS England PDFリンク

2. 【国内の動向】産業界・医療界の変化

• 「マニュアルによる安全対策」限界、「レジリエンス」の実装を（m3.com）

  • 医療安全の30年の歴史を振り返り、Safety-I（マニュアル遵守）からSafety-IIへの転換の必要性を語ったインタビュー記事。

  • 記事リンク

• しなやかな社会をつくるSafety-Ⅱと心理的安全性（日立製作所）

  • 介護現場のセンサーデータ分析により、「マニュアル外の行動」こそが熟練者の「適応（ファインプレー）」であることを科学的に実証したプロジェクト。

  • 日立製作所 研究開発ウェブサイト

• 書籍『セーフティⅡとは？ 「失敗を減らす」から「成功を増やす」へ』（中央労働災害防止協会）

  • 日本の労働安全衛生の権威である中災防が、2024年に出版したSafety-IIの解説書。

  • 出版サイトリンク

3. 【現状の課題】行政の指導資料

• 教育・保育施設等におけるヒヤリ・ハット事例集（内閣府, 2023）

  • 日本の公的機関が、依然として1931年の「ハインリッヒの法則」を事故防止の基本ロジックとして推奨している現状を示す資料。

  • 内閣府 資料リンク