医療安全を「人を裁く道具」にしないために（自戒用毎回見直す）

理事長として、権限と指導について考えたこと

今回、医療安全について深く考える出来事がありました。

医療安全を深掘りすると、医療技術や院内ルールだけでは解決できない問題に行き着きました。

職員への指導。
多職種間の対立。
上司と部下の関係。
突出した素晴らしい能力を持つ人材との向き合い方。
問題が起きたときの調査と処分。

これらは、一見すると別々の問題ですが、実際の医療現場では、すべてが複雑に絡み合っていきます。

私は医療法人の理事長として、患者さんの安全だけでなく、職員が安心して働ける環境にも責任を負っています。

だからこそ、組織内で問題が起きたときに、何をどの順番で考えるべきなのか。

AIとの対話の中で、自分自身への戒めとして、整理しておきたいと思います。

正しい目的が、正しい方法を保証するわけではない

医療現場で厳しい指導が行われるとき、指導する側には、たいてい理由があります。

「患者さんの安全のため」

「医療の質を守るため」

「本人に成長してもらうため」

いずれも大切な目的です。

しかし、目的が正しいからといって、どのような言葉や方法を用いてもよいわけではありません。

患者さんの安全を守ろうとするあまり、職員の人格や尊厳を傷つけてしまう。

組織を守ろうとするあまり、本人の説明を聞かずに結論を出してしまう。

教育しようとするあまり、人前で相手を追い詰めてしまう。

これは、どの医療機関でも起こり得ることです。

「患者さんのため」という言葉を、私たちは免罪符にしてはいけません。

権限を持つ人の言葉は、想像以上に重い

上司が何気なく発した一言でも、部下にとっては命令として受け止められることがあります。

理事長、院長、部長、師長、事務長。

肩書を持つ者の言葉には、本人が考えている以上の力があります。

言われた側は、反論すれば評価を下げられるのではないか、配置を変えられるのではないか、仕事を続けられなくなるのではないかと考えるかもしれません。

上司が「意見を言っただけ」と思っていても、部下には拒否できない指示になっている可能性があります。

だから、権限を持つ側ほど、自分の言葉を管理しなければなりません。

強く言えば伝わるとは限りません。

むしろ、立場が上になるほど、静かな言葉でも十分に強く伝わります。

指導と人格評価を混ぜない

医療現場では、必要な指導を避けることはできません。

手順を守らなかった。
準備が不十分だった。
必要な連絡が行われなかった。
患者さんに危険が及びかねない行動があった。

こうした場面では、明確な指導が必要です。

ただし、指導の対象は、確認できる行動や事実でなければなりません。

「この手順が実施されていなかった」

「この連絡が行われていなかった」

「この行動には、このような危険があった」

ここまでは業務上の指導です。

一方で、

「向いていない」

「能力がない」

「やる気がない」

「信用できない」

という言葉は、行動の指摘から人格や適性の評価へと変わっています。

一つの失敗や意見の違いから、その人全体を評価してはいけません。

行動は修正できます。

しかし人格を否定された人は、自分の存在そのものが組織から拒否されたように感じます。

動機を推測するより、事実を確認する

人間関係が悪化すると、私たちは相手の動機を推測し始めます。

嫉妬しているのではないか。
支配したいのではないか。
自分を排除しようとしているのではないか。
立場を守るために攻撃しているのではないか。

そのような可能性を完全に否定することはできません。

しかし、他人の心の中を確認することはできません。

動機の推測を中心に議論すると、問題の解決から遠ざかります。

組織が確認すべきなのは、心の内側ではなく、外に現れた事実です。

誰が、いつ、どこで、何を言ったのか。
どのような指示が出されたのか。
どの規程に基づいて判断されたのか。
本人に説明の機会が与えられたのか。
同じ行為に対して、他の職員にも同じ対応が行われているのか。

推測ではなく、記録と事実に戻る。

これは、相手を守るだけでなく、判断する側を守ることにもつながります。

医療安全の問題と、人間関係の問題を分ける

医療現場のトラブルが複雑になる大きな理由は、複数の問題が一つにまとめられてしまうことです。

例えば、

• 医療安全上の問題

• 院内ルールの問題

• 連絡体制の問題

• 個人の言葉遣いの問題

• 教育体制の問題

• 人間関係の問題

• 人事評価や処分の問題

これらは、本来、分けて検討しなければなりません。

感情的な言葉があったからといって、連絡体制の不備がなかったことにはなりません。

組織の手順に問題があったからといって、威圧的な言動が正当化されるわけでもありません。

どちらか一方が正しいと決めるのではなく、それぞれの問題を別々に検証する。

この整理ができなければ、医療安全の議論が、いつの間にか「誰が悪いか」を決める話に変わってしまいます。

医療安全報告は、誰かを排除するためのものではない

インシデント報告や医療安全上の意見は、患者さんを守るために必要です。

危険を感じた職員が声を上げられない組織では、重大な事故の芽を見つけることができません。

一方で、医療安全報告が特定の人物を攻撃したり、排除したりするために利用されれば、報告制度そのものが信用されなくなります。

職員は、

「報告したら人間関係が悪くなる」

「逆に自分が責められる」

「人事評価に利用されるかもしれない」

と考えるようになります。

その結果、本当に必要な報告まで出てこなくなります。

医療安全報告は、告発状でも処分要求書でもありません。

起きたことを確認し、原因を整理し、再発を防ぐための入口です。

「人が悪い」で終わらせない

医療現場で問題が起きたとき、特定の個人に原因を集約すると、話は分かりやすくなります。

しかし、その人を注意したり異動させたりするだけで問題が解決するとは限りません。

連絡方法が決まっていなかった。
担当者が明確でなかった。
スタッフ交代時の引継ぎ方法が統一されていなかった。
業務量に対して人員が不足していた。
教育を現場任せにしていた。
判断基準が管理者によって異なっていた。

こうした仕組み上の問題が残れば、担当者が変わっても同じことが起こります。

AHRQが紹介する「Just Culture」という考え方では、すべてを個人の責任にするのでもなく、すべてを組織の責任にするのでもなく、システム上の問題と個人の行動を分けて検討します。

単純なヒューマンエラー、危険性を十分に認識しないまま行った行動、重大な危険を理解しながら意図的に無視した行動を区別し、組織と個人の双方の責任を考えます。(PSNet)

「誰が悪いか」だけではなく、

「なぜ、その行動が起きたのか」

「組織として防ぐことはできなかったのか」

まで考える必要があります。

ただし、システムの責任ですべてを免責しない

組織の問題を検証することは大切です。

しかし、「仕組みが悪かった」という説明で、すべての個人行動を免責することもできません。

必要な手順を理解しながら繰り返し無視する。
立場の弱い職員に威圧的な言動を続ける。
自分に都合の悪い報告を隠す。
患者さんの安全より個人的な感情を優先する。

こうした行動まで、システムの問題だけで説明することはできません。

人を責めないことと、責任を曖昧にすることは違います。

大切なのは、責任の有無を最初から決めるのではなく、公平な手続きで判断することです。

手術室では「誰が上か」ではなく「誰が何を担うか」

手術室では、高度な技術を持つ術者が大きな責任を負います。

同時に、麻酔科医、看護師、臨床工学技士、診療放射線技師など、多くの専門職が、それぞれ異なる視点から患者さんを守っています。

術者にしか見えない危険があります。

看護師にしか気づけない危険もあります。

麻酔科医が最初に察知する異常もあります。

だからこそ、手術室を上下関係だけで動かしてはいけません。

WHOの手術安全チェックリストも、エラーや有害事象を減らすことに加え、手術チームの連携とコミュニケーションを高めることを目的としています。(世界保健機関)

専門性の違いは、序列ではありません。

それぞれが異なる責任を担っているということです。

高度な技術を持つ人にも、チームへの敬意が必要

卓越した知識や技術を持つ人は、組織にとって大きな財産です。

難しい症例に対応できる。
新しい医療技術を導入できる。
他の医療機関では対応できない患者さんを救える。
組織全体の医療水準を引き上げられる。

その価値は、正当に評価されなければなりません。

しかし、高度な技術を持っていることが、すべての言動を正当化するわけではありません。

専門性が高い人ほど、周囲には反論しにくい空気が生まれます。

だからこそ、本人にも自制が求められます。

技術の高さと、他職種への敬意。

どちらか一方ではなく、両方が必要です。

優秀な職員を「扱いやすく」しようとしない

一方で、管理する側にも注意が必要です。

突出した能力を持つ職員は、必ずしも上司にとって扱いやすい人とは限りません。

自分の意見を持っている。
納得できないことには疑問を呈する。
従来の方法に異議を唱える。
上司よりも深い専門知識を持っている。

そのような人を「協調性がない」と評価し、組織の型にはめようとすると、貴重な才能を失うことがあります。

扱いやすさと、組織への貢献度は同じではありません。

経営者の仕事は、優秀な人を自分に従わせることではありません。

その能力が、患者さんと組織のために正しく発揮される環境を整えることです。

才能を特別扱いするのでも、押さえ込むのでもない

能力の高い職員への対応には、二つの極端があります。

一つは、優秀だから何をしても許されるという特別扱いです。

もう一つは、組織に従わないから危険だとして、能力を押さえ込むことです。

どちらも望ましい対応ではありません。

高度な専門性は正当に評価する。
必要な裁量を認める。
意見を述べる機会を保障する。

同時に、安全手順や職場の基本的なルールは守ってもらう。
他職種への敬意を求める。
問題があれば、事実に基づいて伝える。

自由と責任を両立させる。

それが、専門職を多く抱える医療組織の経営には必要なのだと思います。

一方の話だけで結論を出さない

問題が起きると、最初に相談を受けた人の話が、組織の中で「事実」として広がることがあります。

しかし、人はそれぞれ異なる位置から同じ出来事を見ています。

発言した側と、受け取った側。
術者と、手術室スタッフ。
現場と、管理部門。

立場が違えば、見えている景色も異なります。

厚生労働省の指針では、職場のハラスメント相談について、相談者と行為者の双方から事実関係を確認し、主張が一致しない場合には第三者からも聴取するなど、迅速かつ正確な確認を行うことが示されています。(厚生労働省)

これはハラスメントだけでなく、組織内の重大な問題を扱う際の基本姿勢として参考になります。

最初に話した人が正しいとも限りません。

強く話した人が正しいとも限りません。

肩書が上の人が正しいとも限りません。

両者の話を聞き、記録を確認し、関係者から情報を集める。

結論は、その後です。

調査する人と、処分を望む人を近づけすぎない

人間関係の対立がある場合、当事者や利害関係者だけで調査を行うと、公平性に疑問が生じます。

すでにどちらかに強い感情を持っている人が調査を担当すれば、無意識のうちに都合のよい情報だけを重視してしまう可能性があります。

調査では、できる限り、

• 相談を受ける人

• 事実を調べる人

• 最終的に判断する人

を分けることが望ましいでしょう。

少なくとも、調査開始前から結論や処分内容を決めてはいけません。

事実を確認するための調査なのか。

すでに決めた結論を正当化するための調査なのか。

両者は、まったく異なります。

重大な判断ほど、手続きを丁寧にする

配置転換、役職変更、診療権限の制限、懲戒処分などは、本人の生活や職業人生に大きな影響を与えます。

重大な判断だからこそ、迅速さだけではなく、慎重さも必要です。

誰に判断する権限があるのか。
どの規程に基づいているのか。
本人から事情を聞いたのか。
反論や資料提出の機会を設けたのか。
同様の事例との整合性があるのか。
判断内容と理由を説明できるのか。

正しい結論を出すためには、正しい手続きが必要です。

たとえ最終的な判断が妥当だったとしても、過程が不公正であれば、組織への信頼は失われます。

感情的になったときほど、文書を急がない

問題が起きた直後は、誰でも感情的になります。

悔しい。
許せない。
誤解を解きたい。
すぐに反論したい。

その気持ちは自然なものです。

しかし、感情が最も強いときに作成した文書には、相手の人格を否定する言葉や、確認できていない断定が入りやすくなります。

一度送ったメールや文書は、後から完全に取り戻すことができません。

事実を時系列に整理する。
確認できる内容と、自分の評価を分ける。
相手の動機を断定しない。
職種や個人の能力を一般化しない。
第三者が読んでも理解できる言葉にする。

重要な場面ほど、一晩置いて読み直すことも必要です。

これは弱さではありません。

自分自身と組織を守るための技術です。

経営者は、自分が間違う可能性を忘れない

理事長という立場にいると、最終的に判断を求められる場面が増えます。

しかし、理事長だから正しいわけではありません。

情報が十分でないこともあります。

現場を誤解していることもあります。

相性や過去の印象に影響されることもあります。

自分に近い職員の意見を、無意識に重く受け止めてしまうこともあります。

だからこそ、権限を持つ側ほど、自分を疑う必要があります。

「自分は正しいか」だけでなく、

「見落としている事実はないか」

「反対側からはどう見えているか」

「別の職員にも同じ判断をするか」

と問い直す。

経営者が自分を疑えなくなったとき、組織は危うくなります。

私自身への確認項目

今後、職員間の問題や医療安全上の問題に向き合うときには、少なくとも次の順序を守りたいと思います。

まず、患者さんの安全を確保する

緊急性がある場合は、必要な暫定措置を行う。

ただし、暫定措置と最終的な処分を混同しない。

次に、事実を集める

当事者双方から話を聞き、記録やメール、院内ルールを確認する。

問題を分解する

医療安全、業務手順、教育、コミュニケーション、人間関係、人事上の問題を分ける。

個人とシステムの両方を見る

個人の行動だけでなく、その行動を生んだ業務環境や仕組みも調べる。

動機を決めつけない

嫉妬、悪意、支配欲など、確認できない心情を判断の根拠にしない。

本人に説明の機会を保障する

重大な判断ほど、反論や資料提出の機会を設ける。

判断理由を言語化する

誰に対しても、なぜその結論になったのかを説明できるようにする。

人を守れない組織は、患者さんも守れない

医療安全は、患者さんを守るためにあります。

そして、患者さんを守るためには、働く人が安心して声を上げられる環境が必要です。

間違いを報告できる。
危険を指摘できる。
上司にも異論を伝えられる。
指摘された側にも説明の機会がある。
必要な指導は、人格を傷つけずに行われる。

誰も叱られない組織をつくりたいわけではありません。

問題を曖昧にする組織でもありません。

事実に基づき、公正な手続きを踏み、必要な責任を明確にしながら、相手の尊厳を守れる組織をつくりたい。

それが、結果として患者さんの安全につながると考えています。

理事長として忘れないために

最後に、自分自身への言葉として残します。

権限を持つ側ほど、自分の言葉を管理する。

正しい目的を理由に、乱暴な方法を選ばない。

職員の行動を指導しても、人格を否定しない。

一方の話だけで、人を評価しない。

医療安全上の問題と、人間関係や人事の問題を混同しない。

優れた才能を、支配しようとしない。

しかし、優れた才能を理由に、すべてを特別扱いすることもしない。

問題が起きたときは、人と仕組みの両方を見る。

そして、医療安全を、人を裁くためではなく、人を守るために使う。

理事長という立場は、自分が偉くなったことを示すものではありません。

大きな権限を預かり、その使い方について、より重い責任を負う立場になったということです。

その責任を忘れないための、私自身への備忘録です。

参考資料

• 厚生労働省「職場におけるハラスメント」—事実関係の迅速かつ正確な確認、相談者・行為者双方への対応、プライバシー保護などを示しています。(厚生労働省)

• World Health Organization「WHO Surgical Safety Checklist」—手術におけるエラーや有害事象の低減と、チームワーク・コミュニケーションの向上を目的としています。(世界保健機関)

• Agency for Healthcare Research and Quality「Culture of Safety」「Understand Just Culture」—システム上の問題と個人の説明責任を分けて検討する考え方を解説しています。(PSNet)