「見えるようになるまで」　冠動脈造影篇

「もっと早く言葉で教えてほしかった」
若い頃、私は何度もそう思った。
動脈に針が当たらない。
カテーテルが入らない。
造影しても何を見ればいいか分からない。
先輩医師は簡単そうにやる。
でも、自分には何が違うのか分からない。
教科書には手順は書いてある。
でも、「どう見えているのか」は書いていない。

だからこのシリーズでは、
カテーテル治療を「物語」で残してみようと思う。

※本記事は創作大賞応募期間中のため全文公開しています。応募期間終了後は一部有料公開へ戻す可能性があります。

まえがき

以前から、一度やってみたいと思っていたことがあった。

今、若い世代の医師が医療技術を学ぶ時、研修医のために書かれた教科書を読んだり、検索して出てきた解説動画を見たりしながら、先輩医師の姿を見て技術を盗み、ある時はシミュレーターで練習し、時には指導医に見守られながらぶっつけ本番で、医療技術を経験し習得していく。

それが悪いというわけではない。

自分もそうしてきたし、むしろそれが正解なのだと思う。

ただ若い世代の医師の立場に立って考えると、学ぶためのツールは思ったより限られている。
もしその限られたツールが合わなければ、学びのチャンスは失われてしまう。

もしかしたら...
私の語りが合う人もいるかもしれない。
もし少しでもチャンスを広げることができるのなら...

すでに私の弟子達には直接言葉で伝えてきたことばかりだが、それらを物語風に表現してみようと思う。

もし興味があれば、読んでみてほしい。

そして同業者の人には、少し変わった取り組みだとして、勘弁してもらえるとありがたい。

また念のため注意事項として、私は総合内科専門医、循環器専門医であり、カテーテル治療の専門医でもある。

ここでは私の素性を明かしていないが、直接問い合わせて頂くことも可能である。

また医療技術については、施設や地方によって作法が異なるので、その点は了承願いたい。

冠動脈造影篇
① 刺せない医者

月曜日の病棟カンファレンスが終わると、明日の冠動脈造影検査の患者さんが入院してきた。

大正村の星野さんだ。

後期研修医1年目の菊岡祥翔は、カテーテル検査が大好きだ。
循環器内科を志して内科の後期研修に進んだのも、カテーテル治療のエキスパートになりたいからだ。
白衣を脱いで、鉛のプロテクターと鉛入り防護メガネをかける。
そして青色の清潔手術着を看護師に着せてもらって滅菌手袋を装着する。
そんな先輩達の姿には、学生時代から憧れていた。

明日は自分がその姿で患者さんを目の前にできる。
絶対にいい気分だ。

よし、予習をしておこう。
検査の教科書を開き、手順を確認する。

まず穿刺部位を消毒して、穴の開いた清潔な覆い布をかける。
局所麻酔をして、動脈に針を刺す。
ガイドワイヤーを入れて、シース(カテーテルの入り口)を入れる。

大丈夫だ。
とりあえず、ここまではできそうだ。

そこへふらりと部長が現れた。

「おーい、菊岡、明日の検査の星野さん、もう入院してたか？」
「はい、クリニカルパスは入力して、指示簿もいつも通りにやっておきました。」
菊岡は答える。

「ありがとう、じゃあ明日は俺外来だから、説明と準備もよろしくな。」
「分かりました。」
いつものやり取りである。
電子カルテを眺めると、部長が外来での検査の結果を記載していた。
これを転記して、明日の検査前の指示を出して、よし完璧だ。
明日の検査が楽しみになってきた。

翌日外来を終えた部長が検査室にやってきた。
「おー菊岡、説明ありがとうな。今日も検査頑張ってやってみよう。」
「そういえば、先生どう思う？」

「えっ？」
と菊岡は何のこと？という顔をしている。

「今日の星野さん、病変あると思う？」
「俺はさ、多分右冠動脈の慢性完全閉塞があると思うんだよね」と部長は言って、防護メガネをかけて手術着を着ている。

検査が始まると、と言いたいところだが、検査が始まる前の段階で10分ほどの時間が経過してしまった。

菊岡は首を傾げる。

予習してきた通りにやっているはずなのに、動脈に針が当たらない。
指に触れる拍動を頼りに5mm以上針を進めても逆血がこない。

いつも通りやってるのに...

方向がズレていたのか...
それとも触れている場所と刺している場所がズレているのか...

もうすでに3回も刺し直している。

部長は腕組みをして「動脈は触れるんだよな」と確認して動かない。

——まだいける、と思っているようだった。

菊岡は緊張で額と脇の下に汗が流れる。
まだ何も始まっていないのに、看護師に「汗」と言いたくなる。
実際にはそんなことを言っている医者を見たことないのだが...

以前も動脈穿刺で難渋した時、部長から「プロは首を傾げるんじゃない。俺も研修医の時に上司に言われたんだ。それでプロ意識っていうものを学んだんだ。」と言われたのを思い出して、また焦る。

よく思い出せ、教科書には書いてなかったけど、確か前回、部長が言っていた。

「患者の皮膚の上から、その下何ミリのところに血管が走っているのかイメージしろ」

「そして指の先端に神経を集中して、指のどこの下に拍動を触れるかよく感じるんだ」

「針先で拍動を感じるか、それとも動脈を触れている指で針が血管の上に乗ってわずかに押される感覚を捉えるんだ。そしたら一気に突く。」

菊岡は一度深呼吸して、動脈の拍動を触れながら目を閉じる。

もう多分次はない。

そろそろ部長の神の手が出てきて、一瞬で血管を捉える。

「イメージしろ」
「指先で感じろ」

よし今だ、と針に力を込めると、血管を貫くプスっという感覚を感じたと同時に、針に真っ赤な血が上がってきた。

慎重に内筒を抜くとビュービューと動脈血が吹き出してくる。

成功だ。

やっと動脈に針を当てるという感覚が分かった気がする。

でも、本当に分かっているのかは、まだ分からなかった。

冠動脈造影篇
②動かせない医者

第一段階はクリアした。

菊岡は、大きく深呼吸して次に何をしなければいけないのかを考えた。

たしかガイドワイヤーを仕込んだ検査用のカテーテルを、動脈に入れたシースという弁付きの管から動脈内に入れていくのだ。

レントゲン透視で確認しながらガイドワイヤーを進めていくと抵抗なく肩のあたりまで進んだ。

あれ？急に抵抗が…

横で部長が、
「いいよ、どんどん押して、押して」
と言っている。

え？結構抵抗あるし...
でも、押せ？

血管に傷がついてしまうのではないかと心配になってなかなか押せない。
躊躇してふと手が止まったところを部長は見逃さない。

すっと左手が伸びてきて、気がつくと難所と思っていた場所はいつのまにか越えていた。

え？どうやった？と聞きたいが、目的の場所まで到達したカテーテルからはすでにガイドワイヤーが抜かれていて、手元ではポタポタと血が落ちていた。
急いで造影剤注入機からのびるチューブを繋いで空気を抜いた。

この手順は前回言われた通りスムーズにこなせてホッとする。

部長はモニターに血圧の波形がきちんと出ていることを確認するように指をさしてこちらを向く。
これも前回言われた。

造影剤を注入する前には、カテーテルが動脈壁に当たっていないことを確認しなければいけないのだ。

焦るな、焦るな、と思いつつ、次にすることを考えようとすると、次の指示が飛んでくる。

「押して、クロック、カウンター、ちょっと引いて、あーあ。」
「もう一回、そうそう、押して、クロックに回してる？」
「星野さーん、深呼吸して、はい止める。」
「カウンター、カウンター、あー違う...」
「はい、楽にしてー」
「いいか、まずは左に乗せてちょっと引いて後ろ。」
「それでだめなら左に乗せてから、押して、押して、後ろに回すんだ。」
と言って、カテーテルを奪われた。

部長は魔法でも使えるのだろうか...
本当に一瞬の出来事だった。
多分数秒のことで、もう左冠動脈の入り口を捉えていたのだ。

そして無言でカテーテルを渡される。

左冠動脈の造影を終えると次は右冠動脈だ。

「引いて、引いて、はいクロック、押して、押して、少しカウンターで戻す、そこそこ、押して。」
「ここにきたら少し引きながらクロックだ。」
急にカテーテルがグルっと回ってしまう。

「あーあ、じゃあもう一回。」
部長の指示は止まらない。

「ちょっと引いて、クロックに回して、はい押す、押す。」
「ちょっと引きながら、クロック。」
「はい、いいじゃーん、うまいうまい。」

――突然部長が褒めた。

え？入った？

頭にはハテナが浮かんだが、どうやら右冠動脈は捉えられたらしい。

造影剤を流すと血管が見えた。

ふと気がつくともう造影検査は終了していた。

自分が造影剤を注入して、撮像もしたはずなのに、詳細はあまり覚えていない。

「カテーテル外して。」
と言われて、手元の接続を外そうとしたが、

「違う、違う、冠動脈から。」
と、声が飛んできた。

最終的に検査は無事に終わったようだ。

ガイドワイヤーを挿入してカテーテルを抜去し、腕時計のような空気バンドでシースも抜いて止血した。

良かった、終わった。
気持ちは一気に弛緩し、力が抜けた。

菊岡は手術着と鉛のプロテクターを脱ぐと、汗びっしょりだった。

着替えてモニターの前に戻ると、涼しい顔をした部長が、こちらを向いて言った。

「右冠動脈、真ん中あたり、短いけどやっぱり詰まっていたね。」
何のことを言っているのか、全く分からなかった。

「まだ検査しながら読影するまでの余裕はないよな？後でしっかり見て治療方針も考えよう。」
部長はそう言って笑っていた。

病棟に戻ると、先輩医師の高尻朝日がカルテ記載をしていた。
10年目の先輩は、そのキャリアのほとんどを部長と一緒に過ごしてきていた。

「カテーテルってどうしたらうまくなれるんでしょう？」
菊岡が聞くと、

「まずはさ、部長の言う通りにカテーテルを動かせるようになればいいんだよ。」
「だってお前さ、冠動脈の入り口見えてる？どういう手順で、どこに持っていったら入り口を捉えられるかまだ分かってないだろ？だからさ、まずは言われた通りにスムーズにカテーテルが動かせるようになればいいんだよ。そしたら自分で入り口が見えるようになった時、すぐにできるようになるからさ。」

「冠動脈の入り口って見えるようになるんでしょうか？」

「あー、確かにそれ不安だよなあ。」
高尻が答えた。

「心配するな、俺はだんだん見えるようになってきたよ。多分ね、言われた通りにカテーテルを動かしていると、部長がどこにどうやって持っていこうとしてるかが、だんだんわかるようになるんだよ。」

「ちょっとした石灰化の影が見えたり、後ろの肺が呼吸で動いているんだけど、それと違う動きをしている石灰化の影が見えて、その連続の手前だったりな。まあ、そう焦るな。」

「そういえば、お前クロックに回したら、大動脈の中でカテーテルがどう動くかとか、3次元的に想像してる？それともモニターの画面上でこう動けばいいって感じで見てる？」

「やっぱりさあ、モニターでは2次元でしか動かないけど、実際は大動脈の中で、左右だけじゃなく前後も含めた立体的な動きをしてる訳じゃん。それを想像しないと、うまくならないよね。」

「とりあえず3次元を意識しながら言われた通りにカテーテルを動かして、たくさん経験することが大事だからな。」

「そうなんですね。まずは言われた通りに動かせるようにですね...」

菊岡は首を傾げながらも、経験者の先輩の言葉に納得させられたのだった。

言われた通りに動かす。それができればいいと言われた。

でも、それで本当にできるようになるのかは、まだ信じきれなかった。

冠動脈造影篇
③見えてない医者

夕方の回診の後、部長から「血管造影見直したか？」と聞かれた。

「見直しました。右冠動脈が詰まっていました。」

「それで？」
部長が先を促す。

「左から右に側副血行路が流れていることに気づきました。」

「おー、そこまで分かったか。で、造影はあれで良かったと思うか？」
部長に聞かれ、首を傾げる。

「俺が昔修行させてもらった病院はな、日本でも片手に入る位の偉い先生が、慢性閉塞病変の治療をやりにきてくれてたんだよ。だからさ、必然的に俺が担当した冠動脈造影を見てもらうことになる訳だな。どう思う？めっちゃ嫌じゃない？」

その先生が治療前に血管造影を見ていて言うんだよ…
「うーん、ここ見えてないな、もう少し…」

「それ聞くたびにさ、俺はまだ治療はできないけど、まずは少なくとも必要十分な検査結果を提供できるようになる！って思ったわけさ。俺も若かったなあ…」

「だからさ、治療を見越した検査をすることが大事だって、この前言ったのを覚えてるか？まさにこれがそうなんだよ。」

「検査やりながら、まずは造影剤が左から右に流れていることに気がつかないといけないんだ。そしてもしそれに気がついたら、造影剤がどこから右に流れてるのか、右の閉塞の末梢のどこまで流れているのかをわかるように写さないといけない。後からその検査結果を見て治療の作戦を立てられるようにしないといけないからなんだ。」

「だから、今日のあれでは足りない。詰まっているところはわかっても、どこまで流れてるかが写ってないんだよ。」

本当だ。

全然気がついていなかった。

詰まっていることさえ検査中には分かっていなかったが、今見ると全然足りてない。

あー駄目だ...
これじゃ駄目だ...

「まあ、今はカテーテルを動かすので精一杯だもんな。これから目指すところが分かっていればそれでいいんだよ。」
と部長はまた笑った。

「それよりさ、俺、検査の前に、多分右冠動脈の慢性完全閉塞だと思うって言ってたの覚えてるか？
なんでそんなこと言ったと思う？
事前に、患者さんの症状とか、心電図のちょっとした変化とか、エコーで心臓の動きが悪くないこととか、そういう今分かっている全ての所見に辻褄が合うような結果を想像して、検査に臨むことが大事なんだ。」

菊岡は、検査前の部長の言葉を今初めて思い出して、鳥肌が立った。

なんで分かったんだ？
疑問で頭が一杯になる。

でもその時、部長に直接は質問できなかった…

多分これは部長からの宿題だ。
聞いても答えてはくれない。

――いや、そもそも、今の自分には質問の仕方すら分かっていないのかもしれない。

部長は続ける。

「もしさ、詰まっているかもって思って検査してたら、検査しながらそこが詰まってるかどうかを注意して見ているだろ。何も考えてない場合と比べたら、絶対に気がつくんだよ。そしたら検査も十分な情報を捉えられるように、やれるだろ？」

目から鱗とはまさにこのことだ。

たかが冠動脈造影検査。
これはまだ治療ではない。

でもこれほど奥が深くて、注意すべきことがあるなんて。

そして多分これが、カテーテル治療の第一歩なのだ。

今日の学びは多分一生忘れない。

あの人には何が見えているのだろうか？
次は、少しでもそれに近づきたい。

――そう思った。

あとがき

技術指導というものは難しい。

ベテラン医師が「感覚で分かる」と言っていることを、若手は理解できない。
逆に若手が何につまずいているのかを、ベテラン側が忘れていることも多い。
でも実際には、技術の中には確かに「言語化できる感覚」が存在する。

「血管を感じる」
「入口が見える」
「詰まりを予想する」

それらは単なる才能ではなく、経験者の頭の中で起きている認知の積み重ねなのだと思う。

このシリーズでは、そういう「頭の中」を、できるだけ物語として残してみたい。

この物語が、誰かの「見えるようになる瞬間」の助けになれば嬉しい。