また接種ミス！再発防止策は共有されているのか？

新型コロナワクチン接種に関しては、あまりにも接種ミスが多いように思います。ミスが起きるたびに「再発防止に努めます」と言っていますが、それらの情報は共有されているのでしょうか。

希釈に関する接種ミス

以下、NHK NEWS WEBからの引用です。

この記事を読んでも、ミスの原因がよくわかりません。接種に関わる人たちの間で、小児用は要希釈、オミクロン株用は希釈不要という情報が共有されていなかったということなのでしょうか。「これは希釈済みですか？」という確認を、しないで受け取ったということでしょうか。

基本的なことが共有されていないとしたら、とても恐ろしいです。

【資料２】各ワクチンの取扱いについて（ファイザー社・モデルナ社・武田社）［PDF形式：3.9MB］

上記の資料には、年齢確認漏れ、製剤の取り違いなど、ミスの事例が書かれています。

この資料の中で、「間違い接種防止用資材」が紹介されています。

ファイザー社　間違い接種防止用資材

これを見ただけで、覚えるのが容易でないことがわかります。こんなに短期間でいろいろなことが変わったり、希釈や保管方法がバイアルによって異なるワクチンはこれまでにあったでしょうか。

それでも接種するというなら、接種の現場では細心の注意を払うべきではないのでしょうか。報道からは、人の命に関わることなのに、ミスが起きても軽視されているように思えます。

実際に起きたミスの事例も紹介されていますが、思い込みとか知らなかったとか、あまりにも基本的なことを怠っているようなミスで驚きます。

さらに、6ヶ月～4歳用も入ってくると、ますますミスが起きやすくなるでしょう。

【資料２】各ワクチンの取扱いについて（ファイザー社・モデルナ社）

これらをミスなく接種するために、どのような対策がとられているのでしょうか。