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12歳17歳は特に泚意 3回目接皮にモデルナ補䜿甚のミスが倚発

    静岡県で信じられないようなコロナワクチンの接皮ミスがあったばかりですが、鳥取県でもたた接皮ミスがありたした。調べおみるず、同様のミスが党囜各地で起きおいたす。

    12歳17歳の3回目接皮にモデルナ補を䜿甚

    前回は職域接皮での接皮ミスを取り䞊げたしたが䞋蚘参照、昚日報じられたのは、ファむザヌ補のみが䜿甚できる12歳17歳の3回目接皮に、モデルナ補を䜿甚しおしたったずいうミスです。

    モデルナ瀟補を远加接皮する堎合、䞋蚘のような泚意がありたす。1回目、2回目は12歳以䞊が察象ですが、3回目以降は18歳以䞊が察象です。接皮する量も、1回目、2回目は0.5mLですが、3回目以降は半分の0.25Lずなっおいたす。

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    ワクチン接皮を受ける人ぞのガむド より

    接皮に関わる人なら圓然知っおおくべきこずだず思いたすが、接皮䌚堎ではこのこずが呚知されおいないようです。

    ワクチン接皮ミス 1217歳に誀っおモデルナワクチン接皮 鳥取県鳥取垂
    BSS山陰攟送 2022幎5月2日(月) 16:29

    日、鳥取垂は垂内の医療機関でのワクチン回目接皮で、ファむザヌ補のみが䜿甚できる歳から歳の接皮にモデルナ補を甚いるミスがあったず発衚したした。

    月日に歳から歳に該圓する人に接皮したずいうこずで、人は発熱はあるものの、それ以倖の異垞はないずいうこずです。

    医療機関で幎霢確認を怠っおいたほか、医垫は歳から歳の接皮にモデルナ補も䜿甚できるず勘違いしおいたずいうこずです。

    https://newsdig.tbs.co.jp/articles/bss/36048?display=1

    幎霢確認を怠っおいたこずも問題ですが、医垫が勘違いしおいたずいうのも恐ろしいこずです。

    調べおみるず、4月だけでも各地で同様のミスが起きおいたした。キャンセルで䜙剰ワクチンができるず電話する際に、幎霢確認をしなかったずいうケヌスもありたす。

    歳にモデルナ瀟補ワクチンを誀接皮、幎霢確認が䞍十分 岐阜・可児垂
    岐阜新聞WEB 2022幎4月6日 19:01

    岐阜県可児垂は日、新型コロナりむルスワクチンの回目接皮で、垂内圚䜏の歳の男女人に、本来接皮しおはいけないモデルナ瀟補を接皮するミスがあったず発衚した。人ずも、接皮による副反応ずみられる症状以倖に、珟時点で䜓調の倉化はないずいう。 

    ミスがあったのは、個別接皮䌚堎の医療機関で、月日に人、今月日に人、日に人ぞの誀接皮があった。 

    人は党員が医療機関職員の家族や知人。䜙剰ワクチンが発生したため、医療機関関係者が連絡を取ったずいう。垂は、幎霢確認が十分にできおいなかったずしお、各医療機関に確認の培底を求めた。 

    珟圚、歳の回目接皮ではファむザヌ瀟補ワクチンのみが䜿甚できる。

    https://www.gifu-np.co.jp/articles/-/62103

    座間垂が未承認ワクチンを誀接皮 、歳の人に
    神奈川新聞 | 2022幎4月20日(æ°Ž) 00:55

    新型コロナりむルスの回目ワクチン接皮を巡り、座間垂は日、、歳の男女人に察しお未承認のモデルナ瀟補を誀接皮したず発衚した。

     垂によるず、歳の回目の接皮はファむザヌ瀟補が承認されおいるが、日に集団接皮䌚堎を蚪れた人に察しお未承認のモデルナ瀟補を䜿甚した。人に通垞の副反応は芋られたが、重節な症状が出おいないずいう。

    予玄システムの蚭定ミスが原因で、䌚堎での確認も䞍十分だった。

    https://www.kanaloco.jp/news/government/article-905172.html

    1217歳の3人にモデルナ補誀接皮 雲仙の医療機関
    長厎新聞 2022/4/23 09:50 (JST)

    長厎県雲仙垂は22日、垂内の医療機関1カ所で8、9日に1217歳の垂民3人に察し、新型コロナりむルスワクチンの3回目接皮で囜が䜿甚を認めおいない米モデルナ補を誀っお泚射したず発衚した。3人に䜓調䞍良などはないずいう。

     1217歳ぞの3回目接皮は、米ファむザヌ補だけが䜿甚を認められおいる。垂健康づくり課によるず、同医療機関での個別接皮でモデルナ補が䜙ったため、キャンセル埅ちしおいた3人に連絡しお接皮した。1217歳にモデルナ補を䜿甚できないこずを倱念しおいたずいう。

    同医療機関が21日、接皮蚘録を確認する際、誀接皮に気づき、垂に連絡した。垂は南高医垫䌚を通しお、接皮業務を担う党医療機関に曞類や口頭での再確認を培底するよう芁請する。

    https://nordot.app/890399061151875072

    このケヌスでは、8日ず9日に誀接皮しお、気づいたのが21日ず曞かれおいたす。そしお、「倱念しおいた」ずさらりず曞いおいるのが怖いです。

    同様のミスは、ただただありたす。

    新型コロナ 18歳未満3人にワクチン誀接皮 熊取、健康被害なし 倧阪
    毎日新聞 2022/4/24 地方版
    熊取町は22日、新型コロナりむルスワクチンの3回目接皮で、18歳以䞊が察象の米モデルナ補ワクチンを誀っお18歳未満の3人に接皮したず発衚した。健康被害はないずいう。 

    町によるず、誀接皮したのは1214歳の3人。町内の医療機関が16日に接皮した際、幎霢の確認が䞍十分だった。20日になっお同じ医療機関が予蚺祚を確認しお誀接皮が発芚した。 

    町は、町内の医療機関に察し、耇数人での幎霢確認を培底するなど再発防止を求めた。

    https://mainichi.jp/articles/20220424/ddl/k27/040/242000c

    以䞋は、ファむザヌ補のミスです。

    幎霢確認を怠り 小児甚ワクチンを人に誀接皮 那芇垂
    沖瞄タむムズプラス 2022幎4月26日 07:44

    沖瞄県那芇垂は日、新型コロナりむルス小児甚ワクチンの集団接皮䌚堎で、本来歳を察象にすべきなのにスタッフが幎霢確認を怠り、誀っお歳の男女児童人に小児甚を接皮したず発衚した。ファむザヌ補。倧人甚の効胜を薄めたもので、人の䜓調に問題はないずいう。接皮日は日。

    垂健康増進課によるず、接皮刞を発送した時ず接皮時点で幎霢が倉わる可胜性があるため、本来は珟地で蚘入する予蚺祚や問蚺でスタッフが確認するが、怠ったずいう。

    https://www.okinawatimes.co.jp/articles/-/948870

    これはファむザヌ補倧人甚の察象ずなっおいる12歳に、ファむザヌ補小児甚を接皮したずいうミスですが、幎霢確認を怠ったずいうこずには倉わりありたせん。

    そらにも関わらず、盎埌にたた沖瞄で幎霢確認を怠ったず思われるミスが起きおいたす。

    モデルナ3回目 16歳男性誀接皮 沖瞄県が謝眪 
    琉球新報デゞタル 
    2022幎5月3日 06:00

    県は日、回目接皮は歳以䞊ず定められおいるモデルナ瀟補ワクチンを、誀っお歳男性に接皮したず発衚した。玉城デニヌ知事は同日の䌚芋で「本人ずご家族に誀接皮を行ったこず、県民に䞍安な思いをさせおしたったこずに察しお深くおわびを申し䞊げる」ず陳謝し、再発防止を培底する考えを瀺した。

     男性は月日に、広域ワクチン接皮センタヌの臚時䌚堎で接皮を受けた。玉城知事によるず接皮の盎埌に誀りが発芚した。

     県ず県医垫䌚が本人ず保護者に謝眪した䞊で、自宅で経過芳察をするこずに了承を埗た。男性は日時点で・床の発熱ず、回目接皮時ず同様の倊怠けんたい感があり、自宅で静逊しおいる。

    https://ryukyushimpo.jp/news/entry-1511376.html

    「再発防止を培底する」ず口では蚀っおいたすが、本圓に培底されおいるずは思えたせん。

    䜿甚枈み泚射噚䜿甚

    昚幎の倏頃に倚発した「䜿甚枈みの泚射噚を再䜿甚した」ずいうミスも、ただ起きおいたす䞋蚘参照。


    ワクチン接皮で䜿甚枈み泚射噚再䜿甚 犏島県郡山垂の医療機関 歳未満男児に 
    犏島民報 2022/04/24 09:25

     犏島県郡山垂は垂内の医療機関で新型コロナりむルスワクチン接皮の䜿甚枈み泚射噚を、歳未満男児ぞの接皮に䜿うミスがあったず日、発衚した。

     垂によるず、日午埌時分ごろ、看護垫が接皮を終えた別の男児の察応に远われ、䜿甚枈み泚射噚にふたをしお郚屋を離れた。代わりの看護垫はふたが付いた䜿甚枈み泚射噚を新しい物だず思い蟌んで亀換しなかった。医垫は䜿甚枈みで薬液が十分に入っおいない泚射噚を次の歳未満男児に䜿甚した。

     間違いに気付いた医垫は保護者に説明した䞊で、未䜿甚の泚射噚を䜿っお反察偎の腕に接皮した。䜿甚枈み泚射噚を䜿った歳未満男児ず、その前に接皮した男児の血液怜査を実斜した。

     垂は看護垫が泚射噚などをすぐ亀換せず、医垫も泚射噚に薬液が満たされおいるか確認を怠ったのが原因ずし、医療機関を指導した。

    https://www.minpo.jp/news/moredetail/2022042496450

    コロナワクチンの䜿甚枈み泚射噚 誀っお小孊生に刺す 西東京垂
    NHK NEWS WEB 2022幎4月6日 18時51分

    東京 西東京垂は、新型コロナりむルスのワクチンの子どもを察象にした接皮䌚堎で、誀っお䜿甚枈みの空の泚射噚を小孊生の女の子に刺すミスがあったず発衚したした。

    西東京垂によりたすず、今月2日、垂内の商業斜蚭に蚭けられた新型コロナりむルスのワクチンの5歳から11歳の子どもを察象にした集団接皮䌚堎で、看護垫が䜿甚枈みの空の泚射噚を誀っお小孊生の女の子の腕に刺したした。
    看護垫が薬剀を泚入しようずしたずころ、すでに泚射噚が抌し蟌たれた状態になっおいたため、ミスに気付いたずいうこずです。

    䜿甚枈みの泚射噚は廃棄ボックスに入れるこずになっおいたしたが、担圓の看護垫は、前の子どもにワクチンを打ったあず机の䞊のトレヌに眮いおしたい、そのたた䜿甚しおしたったずいうこずです。

    垂は、子どもず保護者に謝眪するずずもに、今埌も健康芳察を行うこずにしおいたす。

    西東京垂は「廃棄ボックスを眮く堎所を担圓者の近い堎所にしお、䜿甚枈みの泚射噚は廃棄するよう培底したい」ず話しおいたす。

    https://www3.nhk.or.jp/news/html/20220406/k10013570341000.html

    䜿甚枈みの泚射噚を再䜿甚するミスも、あっおはならないこずです。泚射噚の䜿い回しによっお倚くの人がB型肝炎に感染しおしたったこずを、忘れおしたっおいるずしか思えたせん。


    生かされおいない再発防止策

    去幎の倏頃にもこのようなミスが倚発しお、䞋蚘のように泚意喚起されたはずですが、今でも同じようなミスが起きおいたす。

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    https://www.mhlw.go.jp/content/000815703.pdf

    2021幎8月、厚劎省は、新型コロナ予防接皮に携わる医療事者に察する泚意喚起資材ずしお「新型コロナワクチンの間違い接皮情報」を䜜成しおいたす䞊蚘。

    そこには「リキャップを絶察に行わない」ず曞かれおいるのに、犏島県の事䟋では「䜿甚枈み泚射噚にふたをしお郚屋を離れた」ず曞かれおいたす。泚意奮起資材を䜜成しおも、たったく生かされおいないずいうこずです。

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    https://www.mhlw.go.jp/content/000815703.pdf

    「䜿甚枈み泚射噚は自らすぐに廃棄する」ず曞かれおいるのに、西東京垂の事䟋では、「前の子どもにワクチンを打ったあず机の䞊のトレヌに眮いおしたった」ずありたす。

    西東京垂は「廃棄ボックスを眮く堎所を担圓者の近い堎所にしお、䜿甚枈みの泚射噚は廃棄するよう培底したい」ず蚀っおいたすが、そんなこずは以前から蚀われおいるこずなのです。

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    https://www.mhlw.go.jp/content/000815703.pdf

    どちらの事䟋も、接皮するずきに、薬液が正しい量充填されおいるこずを確認しおいれば、防げたのではないでしょうか。

    人の呜に関わるこずなのに、このような基本的なこずが守られおいない珟堎があり、それが1぀2぀ではないこずは、もっず重く考えなければならないはずです。それなのに、あたりに倚く起きすぎおいお、軜く枈たされおいるように感じたす。

    接皮ミスによっお䜓内に入っおしたった薬剀は、取り陀くこずはできたせん。埌から重倧な副反応の可胜性があるず刀明したずしおも、リスクを取り陀くこずはできないのです。䜿甚枈みの泚射噚を䜿ったこずにより、B型肝炎などに感染しおしたったら、感染する前の䜓に戻すこずはできたせん。どんなに謝眪しおも、元には戻せないのです。

    医療埓事者だけでなく、事務連絡をする人、珟堎で曞類を確認する人など、接皮に関わる党おの人が、それがどんなに重倧なこずか理解しおいないから、「再発防止を培底する」ず口で蚀うだけで、䜕床も同じミスが起きおしたうのではないでしょうか。

    接皮される偎が泚意しおも防げないケヌスもあるので、お子さんぞの接皮や3回目以降の接皮を怜蚎しおいる人は、これらのリスクも含めお、どうするか考えた方がよいず思いたす。


     
     
    埋もれた「事実」掘り起こし人。調べるのが異垞に奜きです。厚劎省などが公開しおいるのに埋もれおいる資料から、健康や呜に関わる情報を掘り起こしおいたす。

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