医生偏好如何影响医疗器械选择

医疗器械：证据与研究 2018:11 39–49

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http://dx.doi.org/10.2147/MDER.S151647

医师偏好项目：哪些因素对外科医生重要？供应商重要吗？

劳顿・R・伯恩斯1 迈克尔・G・豪斯曼2 罗伯特・E・布斯3 亚伦・M・科尼格4
1宾夕法尼亚大学沃顿商学院医疗卫生管理系，费城，宾夕法尼亚州，2奇点大学，莫菲特机场，加利福尼亚州，33B 骨科，兰霍恩，宾夕法尼亚州，4哈佛医学院，马萨诸塞州总医院，王氏门诊护理中心，波士顿，马萨诸塞州，美国

背景

美国每年将约2000亿美元（占国民医疗支出的6%）用于医疗器械。其中很大一部分支出发生在骨科手术中（例如髋关节和膝关节置换术）——这两类属于高数量医院手术。这些手术中使用的植入物通常被称为医生偏好物品（PPIs），反映了外科医生对植入物及所用供应商的选择。然而，这种偏好的形成基础尚不完全明确。本研究探讨了骨科医生评估的哪些植入物和供应商特征与其偏好相关，并进一步考察其他可能影响植入物偏好的因素（如财务关系和供应商合作时长）。

方法

我们对宾夕法尼亚州内每年实施12例或以上植入物手术的执业骨科医生进行了调查。该调查确定了每位外科医生首选的髋/膝关节供应商，以及外科医生在选择主要供应商时所声明考虑的因素。我们采用方差分析技术，比较外科医生对植入物和供应商多种特征的评价，并控制可能影响这些评价的外科医生特征、医院特征以及医商关系。

结果

医生偏好受技术/植入物因素以及销售/服务因素的强烈影响。其他考虑因素，如供应商声誉、与供应商的财务关系以及植入物成本，似乎不那么重要。这些发现不受植入物类型（髋关节与膝关节）和特定供应商的影响。

结论

我们的研究结果表明，外科医生在评估PPIs（如髋关节和膝关节植入物）时所提及的因素具有高度的一致性。研究结果提供了一个基于实证的PPIs定义，该定义与医疗器械公司采用的产品和非产品策略相一致。PPIs是指外科医生在技术和服务这两个维度上评价较高的产品。

Keywords: 医生偏好, 外科医生, 骨科, 髋关节植入物, PPIs

引言

医生是决定在患者治疗中使用哪些技术的主要决策者。这些技术日益复杂以及其高强度的使用通常被认为是医院支出的重要组成部分，也是医疗成本不断上升的主要驱动因素。因此，医生在产品和产品供应商方面的决策是控制成本工作的关键起点。

对于用于患者治疗的相当一部分内外科耗材，医生传统上对采购的产品及供应商具有一定偏好（以及一定程度的主动控制权）。这种控制权通过医院的采购流程和物资经理来实现。此类耗材被标记为医生偏好物品（PPIs）。近年来，医院也开始在此领域施加一定影响，通过设定供应商付款上限、使用处方集限制供应商准入，以及与医生合作开展收益共享计划。

除了少数行业赞助的调查外，关于与医生偏好相关因素（即医生在产品及其供应商方面所偏好的内容）的信息很少。部分问题在于，对于PPIs的定义，缺乏概念上或实证上的努力。此外，目前尚不清楚市场份额较高的供应商是否在这些产品/供应商维度上优于其竞争对手，或者市场份额是否基于其他考虑因素。

这项研究从一个与医生选择相关的概念模型开始，该模型可能定义了医生偏好。然后，它展示了一项针对某个州骨科医生的调查数据，以评估这一概念模型，并确定外科医生在选择特定产品或供应商时所声称使用的因素。最后，它比较了外科医生对主要植入物供应商的评价，以检测在影响外科医生选择的因素方面是否存在任何可能的差异。

医疗器械行业的两大支柱

医疗器械行业与医疗行业的其他技术领域一样，依赖于以下两大支柱：新技术的发明以及确保临床客户采纳该技术。这两大支柱也可以更简单地称为产品创新与商业化，或产品开发与市场开发。前者包括新技术的开发、提升功能性和易用性的创新技术特性、这些技术和特性满足未满足的临床需求的能力、研发活动、新产品的临床试验以及证明其技术优势的数据、知识产权的建立，以及对监管和报销流程的管理。后者包括产品上市、支持上市并推动后续采纳的销售团队努力（例如，通过向医生介绍用于治疗经临床试验证明适用的新患者的新型器械产品）、产品培训与反馈，以及与关键意见领袖和医生客户建立关系。

医疗器械行业文献通常承认，这两种能力对于许多产品类别的新设备的成功至关重要。供应商公司文件和分析师报告也通过频繁提及公司的这两大支柱来予以认可。

双重重点放在“产品”和“非产品”策略上。多产品供应商（例如，血管介入和心脏节律管理）所营销的不同产品在其关键成功因素（此前已确定）方面具有相似性。

这两种策略都将医生（而非患者）作为核心客户。调查显示，绝大多数患者没有品牌偏好，而是将植入物选择的决定权交给他们的医生。供应商通过这两种策略来吸引医生客户，而医生则以产品/供应商偏好来回应这些策略。

总体而言，治疗需要此类产品的患者时，医生倾向于选择那些能够持续开发新技术的公司，这些技术包含新的产品组件和特性（例如植入便利性、功能、可靠性和产品寿命），满足患者未满足的临床需求，并具有已证实的治疗效果，同时能及时获得监管批准和支付方报销；此外，这些产品还得到销售和服务服务的支持，以医生作为关键客户为目标，从而维持医生对公司代表及其广泛差异化产品的忠诚度，而制造商声誉和品牌形象进一步增强了这种忠诚度，进而有助于支持溢价定价。顶级供应商在这些方面展开竞争。

医生偏好

医疗器械企业的产品和非产品策略表明，医生偏好可能同样取决于产品创新以及销售/服务这两个维度。研究人员指出，医生不仅对设备产品线、器械和耗材有特定的品牌偏好，而且期望获得高水平的服务。同样，最近一份政府报告将PPIs描述为医生“在设备制造商推广后，对其在患者护理中的价值和可靠性具有高度信心”的产品。

医生偏好的存在并不令人意外。许多技术职业的从业者以及许多职业体育运动（如高尔夫和棒球）中的运动员，都有其喜爱的工具（以及为其提供工具的供应商）。一些观察人士称，几十年来，临床意见可能是影响产品选择的最重要因素。当医院招聘专科医生加入其医疗团队时，实际上也在引入这些专科医生所青睐并使用的产品的供应商，以及可能在手术室中协助外科医生进行手术操作的销售代表。

手术室（OR）。这些偏好通常是在外科医生完成医学院培训后，如住院医师和专科培训项目期间，职业生涯初期形成的。

PPIs的重要性

美国在医疗器械上的支出占国家卫生支出的6%，2015年约为2000亿美元。使用植入物的肌肉骨骼手术（例如膝关节和髋关节置换术）占手术室手术的很大比例（24%），并在2001年至2011年间表现出极高的增长率（分别为93%和40%）。全关节置换术被认为是最成功的外科干预手段之一，到2013年已惠及超过80万患者。因此，人们非常关注了解（或许影响）医生对植入物及其他PPIs的偏好，这些PPIs占医院对耗材总支出的40%至60%。此外，医生对特定PPI的选择可能与产品成本关联不大，这可能会阻碍医院的成本控制努力。

医生偏好及其对产品选择的影响会部分影响医院支付的价格，原因在于这降低了医院在少数供应商之间实现标准化以及获得批量定价（以高采购量换取较低的单位成本）的能力。不断上升的医疗成本、20世纪90年代和21世纪初出现的技术创新（例如裸金属支架、药物洗脱支架、起搏器和植入式心律转复除颤器）、全国性组织的集团采购组织（GPO）的兴起、捆绑式支付的出现以及对医院供应链日益增加的关注，凸显了与PPIs相关的这些问题。

PPIs的定义

令人惊讶的是，尽管PPIs受到了广泛关注，但关于医生偏好实际上基于哪些因素的实证研究却很少。然而，存在大量相关定义：

蒙哥马利和施内勒将PPIs定义为医生具有强烈偏好的产品，且由医生决定医院采购——通常并非基于成本，而是基于对器械的个人经验以及与供应商销售代表的关系。

威尔逊等人将它们定义为医生熟悉且具有忠诚度的产品，这种忠诚度通常建立在产品开发、培训、继续医学教育和服务关系的基础上。

Premier（一家全国性采购集团）认为，医生与供应商之间的合作关系在开发和测试新产品有助于将临床医生转化为供应商的支持者。

勒纳等人将PPIs定义为植入性医疗器械，即“由外科医生选择、医院采购、患者接受且公众支付费用的器械”。

罗宾逊和德约翰将它们定义为“高成本高质量设备”，以区别于通过批量折扣采购的较为普通的耗材。

麦克伊利哈利最后将PPIs更广泛地定义为医生认为最终能为其患者带来更高质量生活质量的产品，这类产品需要外科医生具备专业培训，并且在使用过程中经常涉及与预期结果相关的某种责任风险。

正如文献综述所示，PPIs的定义可能“像这个国家的医生数量一样广泛”。它也可能广泛地涵盖肌肉骨骼（例如骨科）和循环系统（心血管）以外许多临床领域的耗材，包括普通外科器械，甚至更为普通的物品如针头和注射器。

PPIs还可根据医生在产品选择中的作用进一步定义。多项行业研究证实，医生（相对于物资经理、手术室经理和医院管理人员）在产品选择中发挥着核心作用。对于技术先进且不断发展的产品，由外科医生在与患者协商后做出选择，但订购由物资经理负责，采购则由医院或门诊手术中心完成。这些PPIs的复杂性、医疗器械选择、订购与采购之间的分工，以及供应商与医生之间的密切关系，可能有助于解释医疗器械成本的巨大差异，而这种差异无法通过病例数量或医院特征来解释。这也解释了近年来政策和研究对PPI价格透明度、医院单位与医院在新产品选择和供应商议价方面的合作、植入物目录、按病例定价、技术评估委员会以及其他控制植入物成本的努力产生浓厚兴趣的原因。

在医生偏好中，哪些因素比其他因素更重要？之前一项针对髋关节和膝关节外科医生的调查显示，质量（临床效果）、成本和改进的材料技术是更换植入物品牌的三大主要原因，而易用性则远远排在第四位。

Premier报告了影响医院采购PPIs的五大因素：临床结果、成本、医生以往的经验和熟悉程度、医院的价值分析流程以及医生偏好。

相比之下，行业研究表明，决策并非由PPI的成本驱动，而是由产品技术和服务考量所决定。前者包括耐用性、器械配置、易用性、产品创新和制造商声誉；后者包括销售代表、培训项目以及与诊所内其他外科医生的现有关系。行业调查显示，超过三分之二的骨科医生已与其销售代表合作了>5年。这些因素不一定与产品成本相关，而更多与个人对产品的经验、对患者利益的评估以及与销售代表的关系相关。调查显示，医生认为与供应商签订的咨询和指导合同对于安全有效的产品及外科技术的开发和应用至关重要，尽管仅有少数受访骨科医生（6%）拥有此类合同。

医生偏好的维度

本研究确定了外科医生在选择骨科植入物及供应商时所考虑的因素。这些因素包括产品的技术特性（例如，科学证据、科学研究中的随访时长、患者预后、使用寿命、设计与植入便利性以及器械设计与操作便利性）、销售与服务特性（例如，植入物培训计划、倾听产品改进建议的意愿、销售代表的可及性与后续支持、销售代表的任职时长以及继续教育），以及其他特性如供应商和产品声誉、产品成本和咨询安排。某些因素可能普遍适用于各类植入物，而另一些则可能针对特定植入物。文章进一步分析了：1）哪些因素对医生更为重要或较不重要；2）这些因素的重要性在两种类型的植入物（髋关节与膝关节）之间是否存在差异；3）不同植入物供应商之间，医生重视的因素是否有所不同；4）医生对不同供应商的评分是否存在差异。

更广泛地说，本文旨在通过从产品性能、服务和质量等多个维度比较髋关节和膝关节植入物的五大主要供应商，帮助医院进行医疗设备决策。我们依据的是某一州执业骨科医生的评价。此处报告的外科医生评价基于长期的临床经验，但并不意味着代表临床研究。我们的数据还反映了外科医生在植入物和供应商选择中声称使用的标准，而非针对特定患者的实际植入物选择。

材料与方法

问卷设计

此处的数据来自对宾夕法尼亚州骨科医生的一项调查。我们在制定调查问卷时，咨询了多位手术量较大的骨科医生、数家骨科植入物供应商的高管以及多家医院的物资经理。该调查的早期版本曾在另一州一家专注于骨科植入物的医院对25名骨科医生进行了试点测试。此次试点测试的结果被用于在实施全州范围调查之前优化调查工具。

调查首先向外科医生收集了有关其髋关节和膝关节植入物主要供应商的背景信息，包括他们使用的其他植入物供应商、其执业中用于关节成形术、脊柱和创伤的比例、从业年限、是否完成过关节成形术专科培训、在住院医师/专科培训期期间是否使用过其主要供应商的产品、参与教学和科研的情况，以及与供应商的经济关系（咨询费和讲座酬金）。调查的第二部分要求外科医生使用李克特量表（范围从1“强烈不同意”到5“强烈同意”）对其选择植入物产品或供应商的决策影响因素进行评分。部分问题要求外科医生分别评估其最常使用的膝关节和髋关节植入物。这些调查项目对应于我们关于产品偏好的概念模型中的以下四个领域。

医生偏好领域

技术/植入物
- 更好疗效的科学证据
- 科学研究中的随访时长
- 外科医生患者的治疗效果
- 器械设计与植入便捷性
- 器械设计与使用便捷性
- 植入物在患者体内的使用寿命
- 产品声誉
- 更换为其他厂商产品的难易程度

销售与服务
- 厂商的植入物培训项目
- 销售代表的可及性和亲和力
- 销售代表的跟进、细致程度和专业知识
- 销售代表的稳定性与任职期限
- 销售代表增强手术室人员配备的能力
- 销售代表提高手术质量或手术室效率的能力
- 供应商资助的以教育为重点的研讨会/活动
- 互联网上提供给患者的信息
- 在骨科培训期间与高级外科医生导师的交流经验
- 骨科培训期间使用的产品/供应商
- 植入物供应商
- 供应商倾听外科医生关于改进现有产品建议的意愿
- 供应商引入的产品创新
- 供应商声誉
- 供应商愿意创建专用产品以满足外科医生的需求
- 另一家供应商生产的类似植入物具有相同的功能

成本/财务考虑
- 植入物成本
- 保险公司愿意充分报销外科医生和医院的费用
- 与供应商的咨询安排

该研究还测量了外科医生在每家进行关节成形术手术的医院中的髋关节和膝关节植入物数量。这些数据来自宾夕法尼亚州医疗成本控制委员会（www.PHC4.org）维护并提供购买的出院数据库。研究人员此前已使用该数据库研究关节成形术手术中的手术量与结果之间的关系。宾夕法尼亚州政府发布的这些相同数据显示，绝大多数每年进行30例或以上髋关节或膝关节置换手术的外科医生（316人中的301人，即95%）同时开展这两种手术。这些数据还使我们能够识别外科医生的主要医院及其特征（床位规模、手术量、教学资质、所有权和医院系统成员资格），以及统计外科医生实施植入手术的医院数量，以及在主要医疗机构完成的植入手术所占百分比。

问卷管理

PHC4 出院数据库提供了大量初始外科医生群体（N=2,421），这些医生与在宾夕法尼亚州医院进行的髋关节或膝关节植入物手术操作相关。这一数量远超PCH4自身出版物中报告的执行30例或以上手术操作的外科医生数量，表明数据库中的外科医生标识存在一些“噪声”。州数据库中的绝大多数外科医生（N=1,869）平均每月执行的手术操作少于一次；其中，绝大多数每年仅执行一次（N=1,188）或两次（N=349）。我们从样本和调查发放中排除了低手术量外科医生（定义为每年总手术操作数为<12），因为他们不太可能是活跃的骨科医生，且对植入物供应商及其产品缺乏足够的了解。经过排除后，共剩余552名外科医生，这一数字是合理的，因为它介于宾夕法尼亚州在2002年（N=488）和2013年（N=619）记录的进行膝关节和髋关节置换术的骨科医生总数之间，进一步证明了我们排除标准的合理性。此外，我们还排除了60名无法提供完整姓名或无法找到邮寄地址的外科医生。在完成这些排除后，最终确定了492名骨科医生作为我们的调查对象并发送了调查问卷。经过两次邮寄后，共收到201名外科医生的回复，回复率为40.85%。

调查无响应分析

我们使用PHC4出院数据库比较了应答者与非应答者在若干可能影响其对供应商评价的执业特征上的差异。这些特征包括外科医生所使用的医院数量、其髋关节和膝关节植入手术量、在主要医院完成的髋关节和膝关节植入物总量占比，以及该外科医生占医院总植入物手术量的比例。采用适用于连续变量的Student’s t 检验发现，这些差异中的大多数具有显著性或接近显著性。与非应答者相比，应答者使用的医院数量显著更少（1.6 vs 1.8，P<0.07），髋关节植入物数量更高（34.7 vs 27.5例手术，P<0.10），膝关节手术量显著更高（66.4 vs 53.2例手术，P<0.05），在主要医院进行的植入手术占比更高（20.7% vs 18.7%，P<0.25），以及占医院总植入手术量的比例显著更高（17.2% vs 14.1%，P<0.02）。由于这些变量可能影响研究结果，我们通过统计方法控制了应答差异。我们建立了一个逻辑回归模型，利用外科医生的使用和数量特征来预测调查应答情况，计算逆米尔斯比率以衡量调查非应答的可能性，并将其作为额外的协变量纳入结果分析中。此外，我们还对数据进行了加权处理，使其符合已知的总体分布，以估计总体均值。

作为对无应答偏倚的额外检验，我们进行了波次分析，以比较对第一轮和第二轮调查的第二次实施。所有调查项目均无显著差异。

统计分析

我们的分析首先旨在确定外科医生在选择植入物或供应商时最为重视的因素。在此部分分析中，我们展示了调查中与各因素相关的单变量统计结果。随后，我们试图确定这两种植入物类型（髋关节与膝关节）以及五大主要供应商在这些因素上是否存在差异。对于后一部分分析，我们采用双变量统计方法，展示各因素在五大主要供应商之间的均值，并通过方差分析（ANOVA）检验供应商之间的显著差异。由于样本量较小，使用其他供应商进行髋关节和膝关节植入的外科医生被排除在外。由于性能评价可能受到多种因素影响，我们在控制以下变量的情况下计算了各供应商的最小二乘均值：外科医生的髋/膝关节植入物数量；用于脊柱/关节成形术/创伤手术的执业比例；从业年限；是否完成关节成形术专科培训（1=是）；住院医师/专科培训期间是否使用同一供应商（1=是）；所使用的医院数量；在主要医院进行的植入手术比例；是否参与三项课外活动（包括指导专科培训生/住院医师、撰写期刊论文以及在院外会议发言）（1=是）；是否与植入物制造商存在两类经济关系（包括咨询费和讲座酬金）（1=是）；以及调查非应答校正项。我们还纳入了外科医生主要医院的特征，包括是否为学术医疗中心（是 =1）、所有权性质（营利性 =1 和公立 =1；非营利性作为对照组被排除）、规模（结合床位规模和手术量的因子评分）以及是否属于医院系统（1=是）。

我们进行了两项额外的分析，以总结影响供应商选择的因素差异。我们计算了Tukey‐Kramer成对均值差异，将每个供应商在各个因素上与其他所有供应商进行对比。我们还使用最小二乘均值对各供应商在每项绩效指标上的表现进行排序，以确定是否存在明显偏好的植入物供应商，或是否存在与供应商市场份额的相关性。由于受访者数量较多，其中有大量骨科医生使用五家供应商中的三家（另外两家也有相当数量的使用者），这保证了各供应商特异性均值具有合理的正态分布。在所有双变量分析中，我们更关注供应商在绩效指标上的排名情况比背景变量的影响更大；因此，我们在此没有依赖更复杂的建模方法来分解它们的影响。

伦理学

本研究已由宾夕法尼亚大学监管事务办公室审查，并获准免于IRB审查（第2类，最小风险）。通过一封请求参与并自愿完成调查的封面信函获得知情同意。

单变量统计

表1展示了所有测量指标的单变量统计结果。骨科医生平均每年进行101例植入手术，将其执业时间的~41%用于关节成形术，执业年限超过17年，并将植入手术的~90%集中在一家医院进行。骨科医生通常使用不止一家髋关节植入物供应商（均值=1.48）和膝关节植入物供应商（均值=1.35），但其植入物采购量中有超过90%集中于单一供应商。仅有12%的骨科医生与植入物供应商存在经济关系，仅有13%在住院医师/专科培训期期间使用过该供应商的产品。

关于外科医生认为影响其选择供应商的因素，与技术相关的因素似乎更为重要。这些因素包括（按重要性排序）：患者更好的治疗效果（均值为5.00分中的4.49分）、植入物的使用寿命（4.34分）、植入物的设计和易用性（4.32分）以及器械配置的设计和易用性（4.32分）、更好疗效的科学证据（4.29分）、科学研究中的随访时长（4.25分），以及相对次要的产品声誉（3.64分）。另一组较为重要的因素包括一项供应商特性——没有其他供应商提供类似的植入物（4.11分）——以及以下三项销售/服务特性：销售代表的跟进和细致程度（4.39分）、专业知识（4.36分）和可及性（4.16分）。然而，销售代表在促成医生偏好方面的作用并非普遍显著。其在手术室中的作用处于中等重要水平，具体体现在提高病例质量（3.80分）、提高手术室效率和周转速度（3.31分）以及增加手术室人员配备（3.16分）方面；此外，其稳定性（3.87 分）和亲和力（3.53分）也具有中等重要性。

同样，根据受访外科医生的说法，与植入物供应商相关的大多数因素具有中等重要性：供应商声誉（3.55）、供应商引入的产品创新（3.53）、供应商资助的教育研讨会（3.53）、供应商倾听外科医生建议的意愿（3.44），以及供应商愿意创建专用产品以满足外科医生需求的意愿（3.31）。

与这些因素相比，其他因素的重要性要低得多，包括住院医师培训期间与外科导师的经验（3.23）、培训期间接触植入物/供应商的情况（3.05）、植入物成本（3.21）、供应商的植入物培训计划（2.79）、医院报销（2.54）、外科医生报销（2.22）、患者信息（2.12）以及咨询安排（2.10）。咨询安排重要性较低可能反映了本样本中外科医生拥有此类安排的比例较低（12%）。该比例可能略高于全国平均水平。数据显示，2007年仅有4%的骨科医生获得行业支付；开放支付计划数据库的数据表明，在2013年下半年，仅有402名进行成人重建手术的骨科医生获得了行业支付。

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双变量结果：按植入物类型划分的影响植入物/供应商选择的因素

外科医生针对髋关节和膝关节植入物，分别在产品偏好的四个领域（技术/植入物、供应商、销售/服务以及成本/财务考虑）中对多个因素的重要性进行了排序。评分结果几乎完全相同，各项之间无显著差异。出于简洁性考虑，此处未展示这些结果（可向主要作者获取）。

双变量结果：按供应商划分的驱动植入物/供应商选择的因素

表2列出了与外科医生选择髋关节植入物供应商相关的各因素的未调整均值，按特定供应商（身份已隐藏）分类。各供应商之间的差异较小（P<0.05）；因此，我们仅展示四个领域中部分项目的数据。表3通过最小二乘回归对所有背景变量进行调整后，比较了各供应商之间的均值。结果显示无显著差异在不同供应商之间存在差异。此外，这些排名与供应商市场份额无关。

主要论发现

我们的研究结果表明，骨科植入物在多个维度上属于医师偏好项目（PPI）。与供应商策略一致，这些维度涵盖了技术/植入物以及销售/服务。与技术相关的因素被认为最为重要；与销售/服务相关的一些因素也获得了较高评价，但并非普遍如此。与供应商及植入物成本/财务考虑相关的因素则被认为重要性较低。这并不是说这些其他因素不重要，而是指在外科医生的评估中，它们相对而言重要性较低。

具体而言，与医生偏好相关的关键技术考量包括患者预后和植入物寿命、科学证据，以及植入物及其配套器械的设计和操作便捷性。最重要的销售/服务考量包括销售代表的随访、细致程度、专业知识和可及性。因此，这些发现表明，PPI 是有助于外科医生履行其作为患者代理人专业职责的产品。

这些因素的重要性似乎并不因植入物类型（髋关节与膝关节）而有所不同。鉴于本研究中的骨科医生同时进行髋关节和膝关节手术操作，使用两种类型的植入物，并且从同一供应商处采购，这一发现并不令人意外。此外，也有可能是我们的问卷设计在要求骨科医生对两种植入物进行评分时，引入了某种应答倾向偏差。

骨科医生报告称，这些因素在不同供应商之间的重视程度上没有很大差异。这一发现在技术、供应商、销售/服务和成本/财务考虑这四个领域均保持一致。此外，各供应商在这些因素上的评分也无显著差异。一个或两个供应商的平均评分似乎高于其他供应商，但它们之间的差异在统计学上并不显著。因此，外科医生更多地将供应商植入物视为相似产品而非差异化产品。这表明，“质量”可能并非定义PPIs的决定性因素；所有供应商似乎都能生产出高质量的产品。然而，外科医生仍然对特定供应商有明确的偏好，表现为使用上的优先选择和长期忠诚度。这也是使髋关节和膝关节植入物成为PPIs。我们的研究结果表明，此类偏好可能并非完全基于对供应商产品和服务之间差异的感知，而可能是出于习惯、熟悉度以及长期使用中积累的操作效率。

研究结果的局限性

这项研究存在若干局限性。首先，我们依赖于调查应答，而非对外科医生为特定患者选择产品进行的实证分析。因此，我们并未测量植入物的实际性能或使用寿命，而是测量了外科医生对其使用该植入物原因的看法。其次，我们未分析特定类型的植入物或组件，也未对相似的植入物类型进行比较。因此，我们未控制外科医生对特定产品线的选择，且缺乏关于使用特定产品线的外科医生数量的信息。我们也不知道外科医生在此评估的植入物产品是通过上市前批准还是510(k)途径获得美国食品药品监督管理局的批准，或是否有可用的临床数据。第三，我们未对同一位外科医生对不同植入物或供应商的评分进行直接比较。

第四，本研究主要依赖于一项调查的回复，许多变量均由此获取。因此，可能存在共同方法偏差，从而夸大变量之间的关联性。第五，可能存在社会期望偏差，这可能导致外科医生低估其与供应商财务关系的发生率和影响。然而，全国数据和其他研究表明，仅有少数外科医生与供应商存在此类经济关系，这与本文报告的低水平一致。社会期望偏差可能导致外科医生将保险公司是否愿意充分报销他们的费用排在较低位置；但事实上，外科医生对医生和医院报销的评价均较低。社会期望偏差还可能导致外科医生相对于与销售代表的关系更重视临床结果；然而，此处多项关于销售代表的指标排名同样很高。

第六，这些数据仅来自一个州的外科医生，可能无法推广到全国其他地区。我们并未声称宾夕法尼亚州的骨科医生与其他地区的类似，尽管我们不知道为何宾夕法尼亚州的医生在植入物/供应商偏好方面会有所不同。第七，我们缺乏若干可能影响外科医生在此报告中评估结果的重要变量的数据：植入物/供应商价格、医院与供应商之间可能存在医院合同，以及外科医生参与医院与供应商谈判（及定价决策）的程度。第八，外科医生在四个领域对植入物和供应商的评分可能会随时间变化，具体取决于供应商和医院的策略或外科医生执业情况的变化（例如受雇状态）。最后，我们的结果基于201名外科医生的调查数据，这可能限制了我们识别不同供应商之间评估差异的能力。

本研究还具有多项优势。研究人员基于有关医疗产品公司的学术文献，以及多位骨科医生关于产品选择中可能重要的领域（技术/植入物、供应商、销售/服务以及成本/财务考量）所提供的意见，严格遵循规范流程开发了调查问卷。该调查首先在一家骨科专科医院进行了试点测试，随后发放给某州所有活跃的、具有丰富髋关节和膝关节植入物手术经验的骨科医生。此处报告的数据反映了外科医生自身认为在选择植入物或供应商时的重要因素，而非医院管理者所认为的重要因素。研究控制了无应答偏倚，并利用补充数据对外科医生手术量进行了调整。最后，该研究涵盖了髋关节和膝关节植入物，发现两者之间存在相似的模式。

结论

PPIs在外科医生之间可能并非完全个性化。在外科医生对不同植入物类型和供应商的骨科产品评价中，存在很大程度的共性。这种一致性表明，医生偏好可能具有一些潜在维度，这些维度与技术给患者带来的获益和特性以及与其营销相关的销售/服务努力有关；也就是说，供应商策略的两大支柱反映在医生对外科产品偏好的两个主要领域中。未来研究应探讨此处报告的发现是否在时间推移和其他产品中仍然成立。

披露

REB 是 Zimmer Biomet 的顾问，从该公司获得版税和演讲酬金。作者声明在本研究中无其他利益冲突。