组织粘合剂的临床应用与前景

体内组织粘合剂的外科应用：当前证据与未来发展

1. 引言

从早期的革命性进展，如麻醉剂的应用、无菌技术和X射线技术[1,2]，到现代微创、机器人辅助和非侵入性外科技术[3‐5]的创新，过去一个世纪中外科干预已发生巨大变化。尽管技术进步推动了医疗技术的迅速发展并催生了新型外科技术，但缝合、钉合和夹闭等传统机械闭合技术仍未改变，在许多情况下仍然是外科干预，特别是组织吻合和伤口修复的金标准。

虽然机械闭合技术是外科医生必备的技能，但缝合对临床医生和患者而言始终存在不足。它耗时较长，导致术中时间延长，并增加感染风险[6]。在许多情况下，缝合材料可能导致患者出现迟发性肉芽肿反应[7,8]。从临床医生安全角度来看，缝合针是仅次于针刺伤的第二大锐器损伤原因（占18.5%）[9]。由于存在经济和心理负担以及传染病传播的风险，锐器损伤被认为是最严重的问题。

避免机械闭合技术的一个明显潜在解决方案是使用组织粘合剂。尽管已开发出多种聚合物制剂用于材料粘接，但能够成功粘附于生物表面的制剂却很少。为了增进对组织粘合剂的理解并推动其技术发展，本综述探讨了组织粘合剂的基本原理和临床决定因素，并研究了经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的体内用制剂及其应用的临床研究证据。我们检索了多个电子数据库（PubMed、ScienceDirect）以及FDA网站和数据库，通过关键词如“tissue adhesive”、“sealant”、“clinical evidence”以及各产品名称“TissuGlu®”、“Adherus® AutoSpray Dural Sealant”、“ReSure® Sealant”、“DuraSeal® Sealant System”、“CoSeal® Surgical Sealant”、“Progel® Pleural Air Leak Sealant”、“PREVELEAK® Surgical Sealant”、“BioGlue® Surgical Adhesive”、“Tisseel®”、“EVICEL® Fibrin Sealant”、“Beriplast® Fibrin Sealant”、“ARTISS® Sealant”、“ETHICONTM/OMNEXTM Surgical Sealant”，识别相关的随机对照试验（RCTs）、病例报告、病例系列和综述，以收集有关临床证据、疗效及临床考量的信息。我们发现，尽管组织粘合剂的研发已取得进展，但仍需开发新技术以满足未满足的临床需求。这些需求包括：开发具有组织特异性和可控聚合性能的粘合剂，以及提高潜在制剂的生物相容性[10]。

本文还介绍了目前正在研发的新型粘合剂及未来研究方向，旨在应对上述挑战，进一步推动组织粘附领域的发展。

2. 粘附与内聚理论

要粘附生物表面，粘附和内聚力是所有组织粘合剂的基本原理，其作用机制包括机械互锁、分子间键合、静电键合和链缠结四种基本原理[11,12]。其中分子间键合和静电键合属于化学相互作用，而链缠结和机械互锁属于物理相互作用。这些机制的组合通常被用于在生物表面上实现粘附和内聚强度[13]。

2.1 机械互锁

机械互锁通常是将两种或多种材料连接在一起的组织粘附的第一步。良好的组织渗透性可使粘合剂进入被粘物表面的孔隙或突起周围，从而最大化机械互锁，提高粘合强度。材料的流变性能（如流动性和黏度）是决定粘合剂性能的关键因素。

渗透。通常，良好的流动性也可以增加组织渗透，并提供易于操作和精确递送的特性[12]。然而，当粘合剂的流动性超过一定阈值时，可能会降低其手术可行性，并阻碍充分的交联。此外，组织表面的表面形貌构型也会影响机械互锁[14]。多项研究表明，对生物表面进行形貌修饰可改善机械互锁。例如，已在被粘物表面引入微图案，以增加表面粗糙度，形成孔隙或突起，使粘合剂能够与其相互作用，并增加粘附力发展的表面积。这种修饰可在合成植入物的设计中实现，以优化粘附[15]。

2.2 分子键合

在粘附的背景下，分子键合分为化学吸附和物理吸附。化学吸附指的是粘合剂化合物与生物表面之间的相互作用，导致主键形成，例如共价键和离子键。常见的相互作用包括酰胺[16,17]和席夫碱形成[18]。物理吸附指的是分子与化合物之间导致次级键形成的相互作用，常见相互作用包括π‐π堆积作用、氢键、偶极‐偶极相互作用和范德华瞬时偶极。这些力在组织表面产生弱相互作用，可增强粘附和内聚强度[19]。就内聚强度而言，交联密度起主要作用[20]。常见相互作用包括酰胺键以及羰基和酰胺官能团之间的共价亚胺键形成（席夫碱形成）[21][18]。

2.3 静电键合

静电键合指的是生物表面和粘合剂上带相反电荷的分子相互作用，在界面区域形成电子双层[11]。这会导致由于永久偶极子之间的相互作用而产生色散力[22]。这种键合在组织密封剂的粘合强度中不起主要作用，但有证据表明其在黏膜粘附中发挥作用，特别是在药物递送系统方面[23]。

2.4 链缠结

链缠结是指聚合物与其他聚合物链相互缠绕的能力。聚合物之间的粘附力/内聚力在很大程度上取决于聚合物链的长度，即爬行模型[24]。靠近链末端的位置依赖性链运动也会影响聚合物受限[25]。增加聚合物链的柔韧性可实现更大的互穿和缠结[26]。

3. 组织粘合剂疗效的实际决定因素

3.1 生物功能性

组织粘合剂的生物功能性对于粘合剂[27]的临床性能至关重要。许多因素会影响组织粘合剂的生物功能性，包括在活动性出血部位实现适当的止血、动脉段的成功吻合、组织瓣的粘附或有效的皮肤闭合。粘合剂的生物功能性可在体外进行测试和优化，但必须在体内有效才能具备临床适用性。影响生物功能性的因素主要与机械和物理性能、固化时间以及术后降解动力学有关。

3.1.1 机械和物理性能

粘合剂的弹性和可压缩性是影响其机械和物理性能的主要因素[20,28,29]。与合成粘合剂相比，生物粘合剂通常具有更好的机械和物理性能，并且更接近局部组织。所需的弹性模量和压缩模量因临床应用而异，应相对于局部组织的特性进行评估。针对体内生理指标或离体人体组织进行的机械性能研究可用于作为最终产品在不同组织应用中所需最低机械强度要求的参考（表1）。

表1：根据组织类型和相应应用确定的外科粘合剂的最小机械性能

3.1.2 固化时间

组织粘合剂的固化时间将根据其临床应用而有所不同。用于急性血管修复的密封剂可能会快速凝胶化，以最小化出血和手术时间，但瞬时聚合可能会影响充分的组织渗透、粘合强度，并妨碍可控且精确的应用。目前许多可用的组织粘合剂在组织表面迅速发生聚合，因此不具备可控聚合的特性。为此，研究人员已开展关于紫外线、温度和超声激活组织粘合剂的研究[10]。这类技术可实现精确应用、充分的组织渗透，并使临床医生在使用过程中获得更好的控制。然而，具有这些特性的产品尚未获得批准，也未在临床上广泛应用。

3.1.3 降解动力学

合适的降解动力学是在评估组织粘合剂生物功能性时需要考虑的重要因素。快速降解动力会导致药剂在伤口愈合前即被代谢，而延迟降解动力学则会导致组织重塑受阻。这些因素将影响术后结果，并可能增加包括伤口裂开在内的术后并发症。通常认为，粘合剂应在术后及整个愈合过程中保持足够的粘附和内聚强度以及机械/物理性能，具体要求取决于应用部位。临床上，应根据粘合剂的应用部位和适应症来确定合适的降解时间。

3.2 生物相容性

生物相容性被定义为材料在适当的宿主反应下发挥作用的能力[35]。尽管粘合强度可以在研究与开发过程中进行优化，但试剂在体内的生物相容性是临床应用前决定临床安全性的关键因素[36‐38]。美国食品药品监督管理局用于评估新兴生物技术生物相容性的标准准则为国际标准 ISO 10993‐1[39,40]。生物相容性的主要考虑因素包括毒性、免疫原性和粘合过程。

3.2.1 毒性和免疫原性

组织粘合剂应对应用组织产生可忽略的毒性[41]。需要通过非临床和/或临床毒理学测试，在细胞学、组织学和系统水平上评估该制剂及其代谢产物的毒性。还必须通过体外和体内测试评估该制剂的基因毒性和后续致癌性[39]。

体液和细胞毒性全身反应的分析用于确定生物材料[42]的免疫原性。生物材料应具有较低的免疫原性，以减少对宿主的不良反应。粘合剂的物理性质（包括大小和形状）以及生化组成可能影响其免疫原性，可通过调整这些特性来降低全身免疫反应并提高生物相容性[43,44]。应根据临床适应症进行特定评估。例如，对于具有血管应用的粘合剂，需重点考虑其血液相容性，包括溶血风险诱导、补体激活和血栓形成性测试[45]。还应考虑致热性，以防止对制剂产生发热反应。临床上，在使用生物材料前，应考虑患者个体情况，包括疾病状态和免疫功能水平。

3.2.2 粘合过程和术后变化

粘合剂的聚合/粘合过程以及术后变化也可能影响生物相容性。聚合过程通常是一个放热过程。因此，聚合过程应温和，以尽量减少不良事件和对组织的热损伤。最后，亲水性聚合物可能由于伤口渗出液的毛细作用而在体内膨胀[46]。这种膨胀可能导致邻近结构受压，从而引起包括神经压迫和局部刺激在内的不良生理效应。尽管这并不排除使用亲水性聚合物，但这是一个重要的临床考量。

3.3 经济

由于成本控制措施的存在，经济考量在医疗器械的采用中起着至关重要的作用。由于医疗支出不断上升并迅速变得不可持续，这些措施对医疗机构而言是必要的[47]。因此，新型组织粘合剂应具有成本效益，以便实施和使用。成本效益经济分析结果通常以增量成本效益比（ICER）表示，通过将两种干预措施之间的成本差异除以选定的健康结局指标来计算[48]。常用的健康结局指标是质量调整生命年（QALY），因为该指标是多因素的。然而，结局指标也可以更具体，例如血清肿形成、伤口裂开、避免输血等，用于特定关注的结局衡量。

4. 当前经FDA批准的组织粘合剂的临床证据

尽管每种粘合剂在成分浓度和/或交联剂方面有所不同，目前美国食品药品监督管理局批准的组织粘合剂可根据其主要成分进行分类，即聚氨酯粘合剂、聚乙二醇（PEG）共聚物、交联蛋白粘合剂、纤维蛋白密封剂/胶水以及氰基丙烯酸酯粘合剂。本文根据相关临床研究，讨论了每类粘合剂的优势和临床考量。

4.1 纤维蛋白密封剂和粘合剂

纤维蛋白密封剂和粘合剂是最先开发且应用最广泛的组织粘合剂之一。由于其粘合性能相对较弱，尤其是在湿润环境中[12]，因此其临床适应症仅限于低表面张力手术区域的止血以及组织粘附/加固。其粘附机制基于内在凝血过程，使这些药剂具有优良的生物相容性，并可通过溶栓作用完全可生物吸收[49‐52,165]。然而，使用人混合血浆存在血液传播疾病的风险[53]，并且一些产品含有合成抗纤溶剂以防止过早降解，这可能引发过敏性反应[54]。许多纤维蛋白密封剂在使用前需要解冻，影响了其使用的便捷性。

三种主要药剂——Tisseel®（百特）、EVICEL®（强生医疗设备）和Beriplast®（CSL Behring K.K.）已获得美国食品药品监督管理局批准，用于在外科患者中作为辅助止血手段，适用于标准技术无效或不切实际的情况[12,72,166]。随机对照试验（RCTs）已证实这些药剂在血管外科手术中使用自体组织和移植物材料时对出血控制的疗效[55,56,71,76]。这些药剂的超说明书使用已在眼科手术中进行试验[57,73,74,77,78,167]。对这些药剂的比较研究显示，EVICEL®在经济性方面最具优势[58,75]。一项回顾性数据库分析还表明，与Tisseel®相比，EVICEL®在成本降低、再入院率、出血并发症和手术当日输血率方面表现更优[58]。最近的一项对比研究显示，在翼状胬肉手术中应用时，Tisseel®在复发率、不适感、手术时间和皮瓣移位方面优于EVICEL®纤维蛋白封闭剂[57]。此外，Tisseel®在骨科软骨修复手术中显示出良好的应用前景[59]，而Beriplast®在开放性鼻整形术中用于皮肤固定时，患者满意度高于标准技术[79]。然而，使用EVICEL®（5例）和Tisseel®（1例）后已报告出现致死性空气栓塞的并发症。在腹腔镜手术中使用这些药剂仅限于能够准确判断最小喷洒距离的手术，且必须遵循有关充气气体和推荐喷洒距离的具体指南，以避免此类并发症[60,61]。关于这些药剂机械性能（包括抗拉强度、弹性模量、压缩模量和粘合强度）的比较研究结果尚不一致[62‐65]。

ARTISS®密封剂具有单独的适应症，可用于面部除皱手术中将自体皮肤移植或组织瓣粘附于手术准备的创面床[80]。ARTISS®密封剂还成功试用于手背和手指背侧接受中厚皮片移植（STSG）的患者作为缝钉替代品[81]，并发现其在用于闭合福尼尔坏疽清创术后的大面积创面瓣时可降低重建术后发病率[82]。术中可行性研究表明，ARTISS®密封剂技术上易于施用[83]，且其准备时间明显短于Tisseel®[66]。研究还发现ARTISS®密封剂可减少手术应用部位的液体渗出[84‐86]，但不会显著减少血清肿形成[81,85,86]。该粘合剂含有低凝血酶浓度，不应作为辅助止血使用。此外，ARTISS®不建议用于腹腔镜/内镜操作[61]，这可能会限制其与现代外科技术的整合。

4.2 交联白蛋白粘合剂

这类市售粘合剂化合物基于血清白蛋白上的氨基与聚合物可交联分子之间的偶联反应。目前有三种经美国食品药品监督管理局批准的药剂属于此类，其中两种由牛血清白蛋白（BSA）组成，即PREVELEAK®外科密封剂（PSS）（Baxter）和BioGlue®（CryoLife），另一种由人血清白蛋白（HSA）组成（Progel®，Neomend）。

PSS作为机械密封的辅助手段，适用于血管外科和心脏重建手术[87]。在氯化壳聚糖存在下，BSA成分通过聚醛交联羧甲基纤维素，使溶液能够与局部组织蛋白结合，并机械粘附于包括聚四氟乙烯（pTFE）和涤纶在内的合成移植物。添加氯化壳聚糖可使密封剂在干燥和湿润表面均能粘附。在两项随机对照试验中，PSS在95.5%至100%接受心脏血管重建的患者中实现了有效止血[88,89]。然而，聚醛与戊二醛渗漏相关的潜在细胞毒性作用有关，可能引起周围组织的炎症反应[52]。据报道，PSS在使用后最多可膨胀10%[88]。BioGlue®被批准用于大血管修复中传统伤口闭合的辅助使用[92]。该组织粘合剂由经戊二醛交联的纯化牛血清白蛋白（BSA）组成[12]。它也已在超出其批准适应症的应用中进行了试验，并在胸外科手术[93,94]、保肾单位手术[95,96]和脾脏撕裂伤[97]中取得了成功。使用BioGlue®的主要顾虑与其含有的戊二醛成分相关，在动物和临床研究中已显示，当应用于主动脉以外的结构时具有细胞毒性作用[98],[51,52,99,100]。

使用白蛋白存在疾病传播的风险，包括牛海绵状脑病，因为它是血液来源的产品。[86]。此外，白蛋白的免疫原性也是一个潜在风险，因为白蛋白可能引发全身免疫反应，并且在多次接触后可能发生致敏[87,88]。而且，天然或重组白蛋白价格昂贵，应考虑其高成本[91]。这些药剂的另一风险是在应用后由于药剂通过缝线孔渗漏而导致栓塞事件。一项动物研究发现，在主动脉与合成移植物材料之间使用聚丙烯缝线进行吻合时，10%的吻合口出现BioGlue®通过缝线孔泄漏[101]。也有病例报告指出，患者在接受BioGlue®进行主动脉夹层修复后发生粘合剂栓塞[102,103]。BioGlue®还被认为与假性动脉瘤的形成有关，但相关文献尚存争议[104]。

4.3 聚乙二醇共聚物

聚乙二醇（PEG）是一种可交联的合成聚合物，可通过修饰末端官能团实现快速交联/聚合，该特性已被用于开发目前市面上可用的基于PEG的密封剂。PEG具有良好的生物相容性、亲水性以及抑制蛋白质吸附的特性[106]。这些特性使得基于PEG的密封剂能够在组织表面形成水凝胶，且不会引发强烈的免疫反应[107]。然而，由于其亲水性，在湿润环境下使用时粘合强度会降低[106]。PEG聚合物的亲水特性还可能导致应用后发生膨胀。大多数此类粘合剂在使用后其最大尺寸最多增加8%‐9%，体积增加可达46%[46,117]，这在狭窄空间内使用时可能引起周围组织受压[108]。迄今为止，已有多种聚乙二醇共聚物粘合剂被批准用于神经外科、血管外科、眼科和肺部手术。

杜拉封®（因特格拉）[107]和阿德赫鲁斯®（史赛克）是经FDA批准的聚乙二醇共聚物硬脑膜密封剂。杜拉封®由交联聚乙二醇酯和三赖氨酸胺组成，而阿德赫鲁斯®由聚乙二醇‐聚乙烯亚胺（PEI）共聚物构成。关于杜拉封®的随机对照试验显示，与标准缝合相比，该密封剂系统在实现脊柱硬脑膜水密闭合方面具有统计学上的显著提高[107,109]。然而，一项随机对照试验和一项包含429例脊柱硬脑膜修复病例的双臂前瞻性研究显示，脑脊液漏和术后感染的减少并无统计学意义[112,113]。此外，已有初步病例研究表明杜拉封®（因特格拉）在其他神经外科手术中具有更广泛的应用潜力，例如经鼻蝶窦手术[114]和深部脑刺激手术[115]。有病例研究报告指出，使用杜拉封®可能导致马尾综合征、颈髓受压和瘫痪[67,110,111]。另一方面，与其他市售硬脑膜密封剂相比，阿德赫鲁斯®的体积膨胀有限[168]，因此理论上可能降低这些并发症的风险。然而，在一项将两种药剂作为标准硬脑膜修复辅助手段进行比较的随机对照试验中，以及在一项颅脑硬脑膜修复的病例系列研究中，阿德赫鲁斯®已显示出不劣于杜拉封®的临床有效性[116][118]。此外，阿德赫鲁斯®密封剂还表现出潜在的抗菌优势[119,120]。

瑞树®密封剂（眼科治疗公司）旨在防止白内障手术中人工暖体植入后透明角膜切口的术后体液渗出。该制剂含有着色剂，以协助在应用过程中进行视化，术后会扩散到纷帳上，留下清晰的密封剂，随着上皮化过程在涳膜中被清除[121]。该密封剂的疗效表明，与缝线相比，使用瑞树®密封剂可显著减少不良事件[122]。研究还显示，该密封剂可减少小切口条形角膜切除术（SMILE）和激光原位角膜磨间术（LASIK）术后上皮细胞增生[123,124]，从而降低散光和坏死等并发症的风险[125]。然而，该密封剂不适用于需要大切口部位的眼科手术，因其仅被批准用于直径不超过3.5毫米的切口。瑞树®密封剂的固化时间可能受到水溶性局部眼科治疗（如抗生素、精体和镀阵药）使用的影响。

卡尚®（共障技术公司）外科密封剂适用于血管重建手术中作为机械密封的辅助手段以实现止血[127]。该密封剂由两种合成PEG衍生聚合物组成。其主要粘附机制是聚合物与局部组织上的胺基结合，并可实现与心脏绕路手术中使用的合成移植物材料的机械绑定。研究还发现，卡尚®具有与主动脉和颈动脉血管相似的弹性性质[90]，可承受490至840毫米汞柱的爆破压力[90,128]。卡尚®在体外6天后即开始降解，速度较其他商业密封剂如BioGlue®、优密®和三强TM VS更快[90]。临床试验表明，卡尚®在接收血管移植的患者中，对于左心室修复和冠状竼瓜修复、主动脉根替换以及气管软骨环内镜下关闭等新用途中，有效封闭缝线孔及吻合口缝合线[68,105,129]。此外，卡尚®被发现可减少移植替换手术中的术中和术后输血需求[130]，并减少心脏粘连的形成[69,131,132]。然而，与其他聚乙二醇基体药剂类似，卡尚®密封剂在应用后可能肿胀至原体积的四倍[133]。据报道，该药剂因不当使用，在接受心脏手术的小儿患者中曾引发心脏塌塞、上腌腌阻塞和心室纤韩[133]。

ProgelTM由PEG和HAS杂交而成，已获得美国食品药品监督管理局批准，用于预防肺实质切除过程中发生的脏层胸膜漏气以及随后的感染性和心肺并发症[134,135]。然而，由于该产品缺乏内源性止血作用，在活动性出血部位使用可能受限[136]。预临床和临床研究发现，该密封剂在与常规关闭方法联合使用时，能显著减少肺部气漏，且不会引发明显的免疫反应[137‐140]。文献中曾有对其高成本的担忧[91]，但一项多中心随机对照试验的成本分析发现，与常规关闭方法相比，Progel®组的平均住院时间显著缩短[141]，从而实现了每位患者成本的统计学显著降低[141]。其他研究也报告了类似结果[70,137]。

4.4 聚氨酯胶粘剂

聚氨酯是通过异氰酸酯的聚加成反应形成的聚合物。由于中间化学品和催化剂的致癌性和毒性，聚氨酯在医疗用途上曾受到限制[142]。然而，随着生物安全性的改进，例如将异氰酸酯从芳香族改为赖氨酸衍生的（TissuGlu®，Cohera Medical公司），或与氨基固化剂等生物相容性成分混合[143]（VIVO™，Adhesys Medical有限公司），聚氨酯粘合剂现已应用于外科手术。

TissuGlu®是目前唯一经FDA批准用于体内使用的聚氨酯粘合剂[144,145]。它被批准用于腹部整形术和乳房切除术等大型皮瓣手术中组织层的对合与粘合，以减少死腔。因此，血清肿形成的风险以及术后引流管的需求均降低[146‐148]，这与良好的患者预后相关[149]。病例研究表明，使用TissuGlu®可实现更早拔除引流管，并显著减少血清肿和血肿形成[84,146,147,150]。一项随机前瞻性研究证实了粘合剂在伤口引流管理和器械相关不良事件方面的积极影响[146]。与无引流腹部整形术中使用的渐进式张力缝合(PTS)相比，一项队列研究指出，使用TissuGlu®可缩短皮瓣粘附的手术时间，并减少器械相关的并发症[151]。TissuGlu®的主要担忧在于重复应用可能带来的免疫原性，而这一点尚未得到充分评估[152]。此外，该粘合剂在BMI >28或近期显著减重的患者中的疗效尚未得到证实，这可能会限制其应用。

4.5 氰基丙烯酸酯相关物

氰基丙烯酸酯相关物是液态单体，在亲核体（通常是水或碱性液体）存在下迅速聚合，形成强效粘合网络[153]。除了快速固化外，该密封剂还表现出较强的粘合强度，在临床环境中有助于防止体液流失，且通常比其他外科密封剂更便宜[12]。由于其化学结构中含有烃基团，可通过修饰烃基团来影响聚合物网络的机械性能。使用氰基丙烯酸酯相关物的一个潜在问题是暴露于有毒降解产物。氰基丙烯酸酯聚合物可通过水解代谢生成甲醛，并已被证明对主要器官系统（包括呼吸系统、神经系统和泌尿生殖系统）造成毒性损害，因此通常仅限于外部应用[154‐156]。ETHICONTM OMNEXTM外科密封剂（EOSS）是唯一获准用于体内使用的氰基丙烯酸酯类粘合剂。该制剂由2‐辛基氰基丙烯酸酯（2‐OCA）和丙基乳酸氰基丙烯酸酯(BLCA)[157]组成。该密封剂适用于作为辅助手段，通过机械密封血管重建中的吻合口闭合线以实现止血[158]。

一项评估EOSS疗效的前瞻性临床试验发现，71.3%的患者实现了立即止血[159]。另一项研究发现，与单纯缝合合端相比，EOSS更为优越，治疗组中有54.5%的患者实现立即止血，而对照组仅为10%[160]。EOSS还成功试用于无缝合的结肠合端[161,163]。然而，有研究发现，与另一种市售粘合剂相比，其在预防结肠漏方面效果较差，并引发更明显的炎症反应[162]。必须指出的是，目前尚无关于降解产物长期安全性效应的确凿证据[157]。应认真考虑甲醛可能带来的副作用。该密封剂降解过程较长（达36个月）[164]，这或许可削弱其影响并避免甲醛相关毒性，但仍需进一步研究。

5. 研发管线中的有前景的组织粘合剂

除了前文所述的粘合剂外，还有一些药剂已获批用于不同的临床应用，或其粘附/内聚性能和生物安全性已有充分记录。这些药剂有望在可预见的未来实现商业化。为了前瞻性发展，需要克服现有组织粘合剂的缺点，例如在湿润环境下粘附性差、机械强度不理想以及临床适应症有限等问题。本节将讨论组织粘合剂的短期和长期发展趋势。

5.1 用于有前景的商业化的研究充分的组织粘合剂

5.1.1 天然来源的粘合剂

迄今为止，纤维蛋白、血清白蛋白和胶原蛋白是仅有的几种被美国食品药品监督管理局批准用于组织粘合用途的天然来源的生物聚合物。然而，已有若干种天然来源的制剂在先前的研究工作中被研究作为组织粘合剂使用，其中一些已被批准用于其他应用。目前，天然来源的生物聚合物是从人或动物组织中制备的，这会增加疾病传播和免疫反应的风险。因此，评估天然来源化合物的生物安全性极为重要。

壳聚糖来源于几丁质，是来自节肢动物外骨骼和真菌细胞壁的主要多糖成分之一[169]。几十年来，它一直被研究作为生物粘合剂，已有基于壳聚糖的止血产品（如CeloxTM 纱布）获得美国食品药品监督管理局批准[170]。壳聚糖资源丰富、具有良好的生物安全性和止血性能，这推动了基于壳聚糖的组织粘合剂的研发。聂等人开发了一种含巯基修饰的壳聚糖水凝胶，可通过马来酰亚胺基团与聚赖氨酸结合实现原位快速交联。该交联水凝胶的粘附力比纤维蛋白胶强4倍，细胞实验显示其无毒性，并在大鼠模型肝损伤中表现出止血能力[171]。卢等人报道了一种光交联型乙二醇壳聚糖水凝胶，通过将乙二醇壳聚糖与3‐(4‐羟基苯基)丙酸在276 nm蓝光照射30秒后进行交联制备而成。近期研究还显示，壳聚糖已与其他常用于组织粘合剂开发的药剂结合使用，例如聚乙二醇[172]和葡聚糖[173]。这些研究结果表明，其机械性能显著高于纤维蛋白胶（使用聚乙二醇时为3‐20倍[172], 4，使用葡聚糖时为5倍[173]），并在动物实验中表现出优异的生物降解性。目前开发壳聚糖基组织粘合剂的主要限制在于壳聚糖的低溶解度。因此，未来的研究方向应聚焦于提高壳聚糖的溶解度，以促进其临床转化，增强壳聚糖基组织粘合剂的临床可行性。

在组织粘合剂研究中常用于交联壳聚糖[173‐175]。葡聚糖是一种经美国食品药品监督管理局批准的多糖，已在其他临床应用中使用。葡聚糖可通过乳酸菌衍生实现工业化生产。其含有多个支链葡萄糖基团，可通过引入醛基[176]、甲基丙烯酸酯基团[176]或可酶促氧化的酪胺基团进行化学修饰[177]。Matsumura等人报道了一种使用醛基修饰的葡聚糖与聚‐L‐赖氨酸交联而成的自降解粘合剂。该配方在水中表现出凝胶稳定性且毒性低[178]。类似地，醛基修饰的葡聚糖显示出良好的止血控制能力和较高的粘附强度（高达100kPa），最近发表的一项研究已证实了这一点[179]。这表明醛基修饰的葡聚糖作为活动性出血部位的粘合敷料可能具有良好的应用前景。

也已研究从植物中提取的生物聚合物作为组织粘合剂的潜在应用。其中，玫瑰红已被临床批准用于眼科手术中作为染料以识别受损角膜，并被批准用于黑色素瘤[180]和乳腺癌[181]的临床试验。除了其已批准的临床应用外，玫瑰红还可作为光活化剂。它可与波长为520‐600 nm的激光发生反应，通过光活化过程中产生的活性物质（如单线态氧分子和自由基）之间的电子转移，实现蛋白质的交联[182]。玫瑰红还在一项初步临床研究中用于皮肤伤口的治疗。结果显示，与使用间断尼龙表皮缝线闭合相比，玫瑰红能有效封闭伤口并减少瘢痕形成。劳托等人开发了一种玫瑰红与壳聚糖复合膜，并采用激光活化技术将其无缝线地粘附于大鼠模型的横断坐骨神经上。术后八周观察到周围神经的组织学和功能改善[183]。然而需要注意的是，体内激光使用存在对周围组织造成热损伤的风险。如果基于玫瑰红的粘合剂投入临床使用，还需额外进行有关激光设备操作和使用的外科培训。

另一种源自植物的有前景的天然粘合剂是京尼平，它提取自栀子果实。京尼平含有活性羟基和羧基，可使其自发与无细胞细胞外基质[184]交联。研究显示，该粘合剂比戊二醛固定组织具有更强的稳定性，且未观察到明显细胞毒性。近年来，京尼平已被用于与纤维蛋白交联，以制备组织粘合水凝胶，有望应用于鼻部重建[185]和椎间盘缺损修复。然而，复杂的提取过程和高昂的价格可能限制京尼平的应用及其临床转化[186]。

5.1.2 合成粘合剂

合成胶粘剂的未来研究趋势集中于开发自由基聚合胶粘剂，这类胶粘剂既可单独使用，也可与其它交联剂（如聚合引发剂）联合使用。自由基聚合胶粘剂通过外部刺激（如光、热或超声波[187]）引发反应，因此要求胶粘剂中含有由引发剂决定的特定官能团。在大规模应用和商业化方面，最有前景的自由基聚合试剂之一是丙烯酸酯类试剂。丙烯酸酯类聚合物，如聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），多年来已被广泛用于牙科和脊柱应用。然而，此类试剂的主要问题是可能在某些患者中引发过敏反应[188]。另一方面，近期研究聚焦于丙烯酸酯/甲基丙烯酸酯‐生物大分子的粘附特性，显示出良好的生物相容性以及机械强度的显著提升。安纳比等人通过甲基丙烯酸酯与重组人转谷氨酰胺酶（MeTro）的光交联（紫外光）开发了一种三维重建心肌组织的水凝胶[189]。该水凝胶的弹性可通过氧化石墨烯（GO）纳米颗粒进一步增强，即极限应变提高至250%，可逆旋转达9700°，断裂能达到38.8 ± 0.8 J m• 2。此外，该水凝胶具有导电性[190]，为神经和心肌等特定组织的功能性胶粘剂的研发提供了新思路。一种可紫外交联的组织胶（TISSIUM™），由甘油、癸二酸和丙烯酸酯交联而成，已在临床前试验和临床试验中成功应用[191]，目前正在申请CE认证批准。郎等人开发的一种丙烯酰化生物大分子试剂——聚（甘油癸二酸丙烯酸酯）（PGSA），由两种FDA批准的单体组成：甘油（脂质的基本结构单元）和癸二酸（人体代谢物）。这些成分赋予该粘合剂疏水性，并使其在湿组织上实现强效粘附，其粘附强度据发现比市售纤维蛋白密封剂高出275%[192]。

事实上，美国食品药品监督管理局已批准了一种紫外激活的PEG‐丙烯酸酯基试剂FocalSeal[193]。然而，由于该试剂在应用前需要经过三步操作，手术可行性较差，因此已被停产。为解决这一问题，未来的设计中理想的方向是开发‘一步法’自由基聚合。这种方法具有反应时间精确、减少化学废物以及在外科应用中实现更可控操作的优势[194]。由于树状大分子具有包含多个径向分支的‘树状’纳米结构，这些分支可与活性区域连接，因而能够轻易附着于组织表面，在组织粘合研究中展现出良好的前景。树状大分子还可与药物、生长因子和光引发剂结合[195]。斯蒂尔等人报道了一种基于聚酰胺‐胺（PAMAM）树状大分子的水凝胶基组织粘合系统，并将其与一种对紫外线敏感的重氮化合物分子结合。这种特定分子可通过‘一步法’合成反应接枝到PAMAM的表面氨基基团上。该水凝胶在湿润环境下表现出良好的粘附性和机械强度。

此外，通过改变重氮环丙烷接枝、水凝胶浓度和紫外剂量，该粘合系统的流变性能和粘附强度具有高度可调性[196]。树状大分子系统近年来一直是研究热点，但在临床应用之前，这种聚合物的毒性还需进一步研究[197]。

5.2 可能克服现有组织粘合剂缺点的粘合剂

5.2.1 具有仿生粘合机制的组织粘合剂

受天然粘附现象的启发，仿生粘合剂因其优异的生物安全性以及独特的粘合性能（如水下粘附和分级互锁）而受到研究人员的关注。贻贝启发的粘合剂已成为近几十年来组织粘合研究的热点。贻贝可通过一系列称为贻贝足部蛋白（Mfps）的特殊粘附蛋白牢固地附着在水下表面[198,199]。在湿润环境中实现交联并维持强粘附的能力是体内粘合剂所期望具备的特性，这一特性可能弥补当前粘合剂在临床需求上的不足。这些蛋白质含有一种独特的氨基酸，即 L‐3,4‐二羟基苯丙氨酸（L‐DOPA）[200,201]。

L‐DOPA中的儿茶酚组分被认为主要通过与有机和无机表面的共价和非共价相互作用，介导了贻贝足蛋白（Mfps）的粘附机制[199]。儿茶酚基团的二羟基组分可形成氢键，实现强分子间键合，并可能经历氧化介导的共价交联，形成强内聚结构。此外，L‐多巴被证实可与生物界面上存在的亲核基团发生共价相互作用[202]，进一步表明其作为组织粘合剂的潜力。

由于提取贻贝足蛋白不切实际，研究主要集中在通过儿茶酚功能化现有聚合物来合成仿贻贝粘合剂[202-205]。Mehdizadeh 等人合成了一类可一步法开发的仿贻贝粘合剂，表明其具备实际生产的可行性[202]。预聚物随后可与氧化溶液（本例中为高碘酸钠）混合，以启动交联反应。体外和体内测试显示其具有良好的生物相容性、粘合强度高于纤维蛋白胶，并能实现即时止血，显示出作为止血剂和用于无缝合修复粘合剂的应用前景[202]。另一种有前景的开发策略是使用聚乙二醇改性水凝胶[203,204]。Brubaker 等人制备了酶可降解的聚乙二醇‐多巴改性水凝胶。该水凝胶在小鼠体内表现出最小的炎症反应，搭接剪切性能与其他聚乙二醇粘合剂相似[204]。此外，儿茶酚已成功用于功能化多种其他粘合剂，例如牛血清白蛋白（BSA）[206]羟乙基壳聚糖[207],葡聚糖[208],聚噁唑啉[209]。通过碱诱导预聚过程生成的聚合多巴（即聚多巴胺，PDA）也受到越来越多的关注，因其含有高浓度的活性儿茶酚基团[210]，这些基团赋予其理想的细胞亲和性、高的组织粘附强度以及优异的物理性质。PDA的弹性模量可达2.0 GPa以上，并可通过与其他粘合化合物进一步交联而增强。当与京尼平交联时，弹性模量可高达7.0 GPa[211],且与聚丙烯酰胺结合时拉伸应变可达3300%[212]。

尽管仿贻贝、基于儿茶酚的粘合剂的功能已被发现数十年，但它们尚未被应用于临床实践。最初的障碍是，从样本中提取贻贝足蛋白（Mfps）用于临床应用因粘附蛋白产率低而不切实际[213]，尽管已有报道称可通过重组蛋白技术生产组织粘合剂成分[214]，但其纯度和成本限制了实际应用。此外，局部pH值的变化显著影响含儿茶酚粘合剂的内聚性能[215]。最近，一种新方法可能为上述挑战提供解决方案，该方法通过酪氨酸酶的酶促反应将人明胶上的酪氨酸残基转化为多巴（DOPA）。在本研究中，经修饰的人明胶与Fe3+离子交联，形成了一种表现出优异生物相容性和止血性能的水凝胶[216]。

另一种仿生粘合剂受到昆虫的启发，这些昆虫能够附着并在垂直和倒置的光滑表面上移动。这种动态粘附机制可以通过纤毛垫表面的角质层突起[217]来解释，这些突起可在系统与被粘物表面之间形成大量接触点。以壁虎为例，其角质层突起为纳米级刚毛。多个纳米级接触点可通过范德华力形成微弱的分子间键，从而在运动过程中实现可逆粘附[218,219]。然而，一个主要障碍是纤毛系统的粘合强度在湿润环境下往往会降低。研究人员已尝试通过形貌修饰聚（甘油‐共‐癸二酸丙烯酸酯）弹性体并诱导形成纳米柱[220]来复制该粘附机制，同时保持在湿润环境下的粘合强度。在优化柱状结构尺寸后，将壁虎启发的粘合剂用氧化葡聚糖涂层处理，以进一步增强粘合强度[220]。结果表明，该复合材料在体外和大鼠模型中均表现出良好的生物相容性，并在湿润环境中具有良好的粘附性能。探索其他纤毛系统的可能性是一个潜在的研究方向，可能会产生更多样化的粘合剂。

5.2.2 多重交联策略

目前，在许多组织闭合情况下，尤其是在高张力或高压区域，外科缝线仍不可替代。随着研究人员不断设计专注于增强未来粘合剂机械性能的粘合剂，这一状况可能会改变。实现这一目标的一种策略是采用多重交联。利用该策略，欧阳等人开发了一种用于主动脉和心脏创伤的止血水凝胶粘合剂。在本研究中，使用由5%甲基丙烯酰化明胶（GelMA）、1.25% N‐(2‐氨基乙基)• 4‐(4‐(羟甲基)• 2‐甲氧基‐5‐硝基苯氧基)丁酰胺（NB）连接至糖胺聚糖透明质酸（HA‐NB），以及0.1%苯基‐2,4,6‐三甲基苯甲酰基膦酸锂（LAP）作为聚合引发剂组成的配方。交联过程最初通过甲基丙烯酸酐的紫外光激活交联进行，第二个网络则通过广泛的席夫碱形成引起的动态共价键构成。该水凝胶达到了超生理平均爆破压力，可承受高达290毫米汞柱的血压，并在模拟心脏穿透伤的猪颈动脉模型中成功止住高压出血，其中切口长度为4~ 5毫米，直径为6毫米[34]。王等人报道的另一项研究表明，多巴胺偶联明胶大分子单体、Fe3+作为快速交联剂，以及京尼平作为长期交联剂之间的多重交联，在离体软骨粘接中的粘合强度比商用纤维蛋白胶高出24倍，达到194.4 ± 207千帕[221]。该产品的生物相容性和预防血清肿的可行性在大鼠乳房切除模型中得到了进一步验证[222]。李等人结合了两种仿生粘合剂——贻贝和壁虎，开发出一种混合型仿生粘合剂。这种贻贝‐壁虎启发的组织粘合剂在反复脱离‐再粘附循环后仍能保持粘合强度。该混合粘合剂克服了壁虎启发的纤维状粘合剂在湿润环境下性能不足的局限，展现出良好的湿润环境粘合能力[223]。通过在聚乙二醇基体上采用多重交联策略，米兹拉希等人开发了一种由两种功能化PEG4预聚物组成的密封剂。一种经胺基修饰（PEG4-NH2），另一种经N‐羟基琥珀酰亚胺（NHS）酯修饰（PEG4‐NHS）。NHS与NH2之间的交联为密封剂提供内聚力，而与相邻组织表面胺基的交联则提供粘合强度。该密封剂系统表现出理想的机械性能，粘合强度达50‐170千帕，爆破压力高达70毫米汞柱，具有良好的生物相容性，并可通过调节 PEG4‐NHS预聚物的浓度实现机械和流变可调性[16]。

5.2.3 粘合剂的多功能设计

抗生素通常作为预防措施在外科手术中用于控制感染[224‐226]。然而，在微生物耐药性日益增加的时代，随着抗生素使用的日趋审慎，需要采用不同的方法来预防伤口部位感染。载抗菌剂的组织黏合剂可能为解决这一问题提供方案。戴等人研制出一种由氧化多糖（Dex‐CHO）和包封银纳米颗粒的阳离子树状大分子组成的pH响应型水凝胶[227]。研究人员发现，细菌增殖会导致局部pH降低。作为响应，阳离子树状大分子及所包封的银纳米颗粒被释放，并在体外和体内均表现出协同抗菌作用[227]。该药剂还显示出良好的生物相容性。胡等人也利用氨基糖苷类作为交联剂，与葡聚糖和海藻酸盐等多种多糖反应，制备出具有抗菌性能的组织粘合剂[228]。该粘合剂通过调节氨基糖苷类剂量可实现降解动力学的调控，从而实现按需药物释放行为[228]。

除了抗菌功能外，还有许多针对复杂医疗状况设计的粘合剂。Iatridis及其同事开发了一种用于椎间盘缺损修复的纤维环密封剂，该密封剂采用纤维蛋白‐京尼平交联技术。该密封剂包裹了I型胶原空心微球，后者作为药物载体用于缓释抗肿瘤坏死药物英夫利昔单抗。因子α(TNFα)药物。该密封剂在椎间盘缺损修复中可发挥主动抗炎作用[229]。Wu等利用聚‐DOPA的光热效应，设计了一种 3D打印骨替代支架，用于癌症治疗和骨再生。该支架在体外近红外区照射下加热至50°C时能够快速自组装。照射后，局部癥病细胞数量显著减少，并被正常组织取代[230]。由于聚‐DOPA广泛应用于组织粘合剂研究，该研究提供了一种构建可用于肿瘤致组织缺损治疗的粘合剂的有前景策略。

6. 结论

组织粘合剂的开发基于物理化学原理，即分子键合、静电键合、机械互锁和高分子链综合，以实现组织界面粘附以及代理内部凝聚力。在将这些药剂转化为临床应用时，必须评估其双功能性、生物相容性和经济考量。迄今为止，已有多种药剂上市并投入临床使用。

目前的粘合剂主要作为手动关闭的辅助手段，显示出包括改善患者预后和优化医院支出在内的临床益处，特别是在体内止血和合术程序中。许多药剂已在适应症范围之外进行试验，结果各异。纤维蛋白密封剂具有良好的生物相容性，但在湿润环境中粘附力较弱。交联白蛋白粘合剂表现出更高的粘合强度，但其细胞毒性和免疫原性仍是临床关注的问题。合成PEG高分子通常表现出较低的免疫原性，但其膨胀性能可能导致神经和组织压迫等不良后果。聚氨酯粘合剂通过异氰酸酐改性提高了生物相容性，但缺乏长期研究。最后，氰基丙烯酸酯相关物因具有强粘附性和低成本生产优势而受益，但其降解产物的毒性仍是一个持续关注的问题。

为了解决现有粘合剂在湿润环境下粘附力弱、生物相容性差以及依赖传统闭合技术等问题，研究人员正在探索新型代理。该领域的短期前瞻性研究优先关注已具备良好生物安全性认证和研究基础的药剂的有前景的临床转化，例如壳聚糖、葡聚糖、玫瑰红和树状大分子。长期发展则聚焦于新型粘合策略，如贻贝启发的酚/多巴、多重交联和多功能设计。实现能够“一步法”合成并具有可调控机械性能的粘合剂极具吸引力，目前相关研究正在开展中。

专家观点

该领域的最新发展已催生了多种商业产品，旨在改善患者预后并简化手术操作。未来，粘合剂有可能取代机械闭合技术，但认为这一进展将毫无障碍则不切实际。粘合剂可能提供一种合适的替代方案，但组织粘合剂在临床上替代机械闭合技术，主要取决于临床应用的经济可行性、临床医生采用该技术的意愿以及粘合技术的改进。

生物安全性和经济考量是决定组织粘合剂临床转化的主要因素。研究将继续聚焦于提高候选试剂的生物相容性。仿生粘合剂正受到越来越多的研究关注，可能提供解决方案，但不应忽视包括聚乙二醇（PEG）在内的合成分子的价值。粘附性能差，尤其是在湿润环境中，仍是许多组织粘合剂持续面临的问题，限制了其独立使用。对新型粘附机制的研究，例如贻贝启发的儿茶酚/DOPA基粘合剂，可能缓解这些问题，但这取决于高效生产机制以及经济可行性。尽管已完成了一些经济分析[58,70,75,141]，但仍需更深入的分析。这些分析的范围应包括术中和术后并发症的减少、住院时间、输血需求、手术时间以及所分析材料的成本。如果结果积极，此类分析可能激励医疗机构采用粘合技术。此外，优化潜在药剂的生产和制造成本对于推动广泛采用至关重要。这对于下一代粘合剂尤其重要，包括DOPA基粘合剂，目前该过程仍在改进中[202]。优化这些因素将提升未来产品的商业潜力，并可能转化为机构成本的降低。这将增加那些已具备良好生物安全性及生产工艺基础（如壳聚糖、玫瑰红和树状大分子）的药剂在未来五年内进入临床实践的可能性。

从长远来看，该领域的研究与开发将聚焦于需要改进的关键领域。这包括开发具有更广泛适应症范围的粘合剂。通过开发具有可调机械性能和流变学特性以及可控聚合的粘合剂，有望实现这一目标。目前已通过紫外线光引发聚合、调整预聚物浓度以及引入不同的交联剂进行了尝试，但由于临床应用不足，这些药剂尚未在临床实践中广泛应用。通过采用多重交联和“一锅法”反应配方，这一状况有望得到改善。同时，多功能粘合剂将进一步被研究以应对复杂的临床情况。预计未来十年内，这些研究方向将主导该领域的后续发展。这一不断发展的研究领域可能为未来带来令人振奋的可能性；也许将来某种凝胶能够取代金属和缝线。