人口減少社会の医療とリハビリ―制度という「固い檻」の中で③

日本の医療は今静かに変わっています。

診療報酬改定をよく見ていくと、
ひとつの方向がはっきりしてきます。

それは「量より質、さらには結果」
つまりアウトカムです。

第2章　人口減少社会で医療はどう変わるのか

日本の医療制度は、拡大する社会の中で作られた制度だったって話でしたね。
1960年代、日本は人口が増え続けてました。
経済は成長し、税収も社会保険料も増えていった。
いわゆるなんでも右肩上がりの時代ですね。

いいですね～。そんな時代に生まれたかったよ。
所得倍増計画とか何とか、
って今の賃上げとはスケールが違いますね。
と言ってもインフレもあったでしょうから、
単純な話ではないと思いますが。

話を戻すと、
医療制度は、医療機関の増加、
医療職の増加、
医療サービスの拡大、
という形で発展してきました。
高齢者の医療費はタダだったはずですよ、確か。

しかし、この前提はすでに変わっちゃいました。
現在の日本は、世界でも例を見ないスピードで人口減少と高齢化が進む社会です。
そのうちいろんな国も追いかけてきますけどね。
ちょっと昔に一人っ子政策やってた中国とか、
今慌てていると思いますよ。
ちなみに日本より速いスピードで高齢化が進んでいるのが、
お隣の韓国ですね。

日本は人口は2008年をピークに減少に転じ、
今後も長期的に減り続けると予測されています。
生まれる子供の数は10年で30万人くらい減ってます。
厚生労働省の予測をはるかに上回るスピードです。

一方で高齢化は進み続ける。
高齢化は医療需要を増やします。
しかし人口減少なので社会保障を支える人の数は減ってます。

つまり、日本の医療制度は需要は増えるが、
支える側は減るという難しい状況に置かれているわけです。

そんなの知っとるわってね、皆さんご存じですよね。
この状況の中で、医療制度はある方向に進み始めているわけです。
そう、それは効率化です。

人の命に効率化だなんて、って思う方もいますよね。
矛盾しているって心を痛める方もいると思います。

例えば近年の医療政策では、
在院日数の短縮、
地域医療構想、
医療機能分化、
包括評価、
といった言葉が繰り返し登場してます。

そして、もう一つの大きな変化があります。
それは、医療の評価軸が変わりつつあることです。
これまでの医療制度では、
どれだけ医療行為を行ったかどれだけサービスを提供したかといった、
「量」が評価されることが多かった。

しかし医療費が増え続ける中で、
たんにサービスの量を増やすだけでは、
制度が持続できなくなってきているわけです。
そこで近年重視されるようになってきたのが
アウトカム（成果）です。
つまり治療によってどれだけ回復したか、
生活機能がどれだけ改善したか、
といった“結果”が問われるようになってきているんです。

診療報酬改定の度に、
わかったよって言いたくなるくらい言われてますよね。
こうした政策は主に厚生労働省によって進められてきてます。

何故、効率化を図らないといけないか、
量ではなく結果なのかというと、
医療費の持続可能性という問題があるからです。
ぶっちゃけお金です。

リハビリテーションにとっての意味

この変化は、リハビリテーションの領域にとっても大きな意味を持ちますよね。
「今日はゆとりあるからこの患者さん単位増やしていこうか」
なんて言っていたら、その増やした単位でどのような成果を出したんですか？
って問い詰められるわけです（実際に問い詰めるか否かは別問題かもしれませんけど）ね。
リハビリテーションはもともと機能回復、生活再建、といった成果を重視する分野です。
しかし日本の制度では、ずっと単位制という形で運用されてきています。
これは、リハビリの実施時間を単位として評価する仕組みです。

この制度はサービス提供量を管理しやすい、
医療機関の運営を安定させるという利点がありますね。
一方で成果より量が重視されるため、
現場の工夫が評価されにくいといった問題も指摘されてきています。

なんかダラダラやってんじゃね～の？
って思っている偉い方々もいるってことです。
おそらく。

現場で起きている変化

そこで、というべきか、
近年の医療政策を見ると、
リハビリテーションの評価も少しずつ変わり始めているわけです。
例えば早期リハビリテーション、
多職種連携、栄養・口腔との連携、
退院支援などが
評価されるようになってきています。
マンツーマンのリハビリではなく、
病棟で他職種と連携することで加算がつくようになったんです。

これは単なるリハビリの時間ではなく、
患者の実際の生活機能にどれだけ貢献したかを重視する方向への変化とも言えます。

医療職の役割も変わる

医療制度が変われば、医療職の役割も変わらざるをえません。
保険制度の中で給料を頂いていますので。
人口減少社会の医療では、
限られた人材限られた財源の中で
医療を支えなければならなりません。

なんだか、思い描いていたものとは違うな、と思う人もいるかと思います。
リハビリテーションって何なんだろうと、
改めて考えさせられます。
時代に相応しい変化は必要かも知れないけれど、
その変化は良いことなのか、悪いことなのか？
それ自体に目を向けることが困難なほど制度の変化はめまぐるしく、
変化について行かなければ、収支が下がるというジレンマ。

医療職には専門性・効率性・多職種連携が
これまで以上に求められるいま、
リハビリ専門職も、この変化の例外ではいられません。

むしろ、生活機能を扱う職種として、
医療制度の変化の影響を強く受ける職種の一つと言えると思うんです。

ジレンマと持続可能性

ここでいくつか疑問が生まれます。
まず一つはリハビリ専門職として、
なぜこうも制度に振り回されるのか？

そして二つ目に、もし医療制度が変わり、
人口減少社会の中で医療が再編されていくとしたら、
リハビリ専門職は実際にどのような役割を担うことになるのだろうか、
ということです。
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士。
これらの職種は、この数十年で急速に増えてきた。
現在では、これらを合わせると
40万人規模の職種とも言われている。
しかし人口が減る社会の中で、この人数は持続可能なのでしょうか？

来週は、医療従事者であれば一度は感じるジレンマについて、社会学の観点を混ぜながら見ていきたいと思います。