医療経営のための病院キャッシュフロー　第41回

第41回　病院の資金繰りを決めるのは、診療ではない——返済と設備投資という、損益に出ない急所

経営が苦しくなると、多くの病院は、まず診療のほうを見ます。 稼働を上げよう。単価を見直そう。患者を増やそう。 どれも、大切なことです。

しかし、私が再生の現場で見てきた病院で、 最後に現金を決めていたのは、そこではありませんでした。 借入の返済と、設備投資。 損益計算書には出てこない、この二つでした。

今回は、病院の資金繰りの、本当の急所の話をします。

現金は、三つの流れでできている

病院の現金の出入りは、三つに分けて考えると、見通しがよくなります。

ひとつは、営業の流れ。日々の診療で稼ぐ現金です。 ふたつめは、投資の流れ。建物や医療機器に出ていく現金。 みっつめは、財務の流れ。借入と、その返済です。

損益計算書に映るのは、このうち営業の流れの一部だけ。 投資と財務の流れは、ほとんど映りません。 つまり損益だけを見ている限り、 病院の現金を大きく動かす二つは、視界に入らないのです。

財務の流れ——元本返済は、損益に出ない

借入の返済を、思い浮かべてください。 利息は、費用として損益計算書に載ります。 しかし元本は、費用ではありません。だから、どこにも載らない。

黒字でも、元本の返済は、毎年、現金を持っていきます。 とくに建替えをした病院では、この返済が重くのしかかります。 損益は黒字、それでも現金は毎年減っていく—— その正体は、たいていこの元本返済です。

投資の流れ——設備投資も、損益に出ない

設備投資も、同じ性質を持っています。

医療機器や建物に払った現金は、その年に、一度に出ていきます。 しかし損益計算書には、減価償却として、 何年にも薄く分けて計上される。 現金が出た年と、費用になる年が、まるでずれています。

大きな投資をした翌年、 「利益は出ているのに、なぜか金庫が軽い」と感じる。 その感覚は、正しいのです。現金は、もう出ていったあとですから。

ひとつ、断っておきます。 設備投資そのものが悪いわけではありません。 医療機器の更新も、老朽化した建物の建替えも、 診療を続けるために、避けて通れないものです。 問われるのは、その規模だけ。 稼ぐ力に見合った投資か、背伸びした投資か。そこだけです。

損益だけを見ていると、足をすくわれる

営業の流れ、つまり診療そのものが黒字でも、 投資と財務の流れで、現金は尽きます。 病院が止まるのは、たいてい、この二つの流れの側です。

世に「黒字倒産」と呼ばれるものの多くは、これです。 損益計算書は、最後まで黒字だった。 それでも、返済と投資の現金が、続かなかった。

だから資金繰りで最初に見るべきは、診療の数字ではありません。 この先、元本返済と設備投資で、いくらの現金が出ていくのか。 それを、営業の流れで賄いきれるのか。 ここが、本当の急所です。

返しているのか、借りて返しているのか

ひとつ、簡単な見方があります。 一年の利益に、減価償却費を足し戻す。
（減価償却費は実際には現金が出ていかない費用なので）
これが、営業の流れがその年に生んだ、返済に回せる現金のおおよそです。

これを、一年の元本返済額と、並べてみてください。

返済に回せる現金のほうが多ければ、ひとまず健全です。 自分の稼ぎで、借金を返せている。

逆に、元本返済のほうが多ければ、黄信号です。 足りない分を、どこから埋めているのか。 たいていは、新しい借入か、過去に貯めた現金の取り崩しです。 借りたお金を、また借りて返している。 この状態が続く病院は、決算が黒字でも、静かに痩せていきます。

突き詰めれば、「身の丈」の問題

返済と投資が重いということは、突き詰めると、一つの問いになります。 借入と投資は、この病院の稼ぐ力に、見合っているか。

見合っていれば、それは管理の問題です。 返済と投資の予定を、先に見て、備えればいい。

見合っていなければ、それは構造の問題です。 建てすぎ、借りすぎ、身の丈を超えた投資。 これは貸借対照表そのものの問題であり、 再生が必要な病院で、真っ先に見直すべきは、ここです。 過大な投資と借入を、稼ぐ力に合わせて戻す。 以前「削減より構造を見る」と書いたのは、この話です。

なお、営業の流れが大きく動くのは、 診療報酬改定で施設基準が変わる時くらいです。 それも大切な論点ですが、多くの病院では、 財務と投資の流れの重さが、それを上回ります。 改定と施設基準の話は、これまでの連載で書いてきたとおりです。

まず、返済と投資を一枚に並べる

今週できることを、ひとつ。

借入の返済予定表と、これからの設備投資の計画を、 一枚の紙に、時間軸で並べてください。

この先三年、元本返済と設備投資で、毎年いくらの現金が出ていくのか。 その金額を、営業の流れ——診療で稼ぐ現金——で、賄えるのか。

この一枚を、院長と事務長が同じ目で見ている病院を、 私はあまり多く知りません。 診療の数字なら毎月見ているのに、 返済と投資の数年先を並べたことは、一度もない。 そういう病院は、決して珍しくないのです。 そして、この一枚こそが、資金繰りの出発点です。

損益ではなく、現金で。 そして現金の中でも、まず財務と投資から。 その見取り図の作り方は、このシリーズの中で順に書いていきます。