ビタミンB12・葉酸が正常でもMCVが高い？ 大球性貧血の次の一手

前回は、ビタミンB12や葉酸が不足すると、DNA合成がうまく進まず、赤血球が大きくなることを紹介しました。

では、

MCVが高いのに、ビタミンB12も葉酸も正常だったら？

ここで、

「では問題なし」

と終わってはいけません。

大球性貧血の原因は、B12・葉酸欠乏だけではないからです。

実際には、

アルコール、肝疾患、甲状腺機能低下症、薬剤、骨髄の病気

など、さまざまな原因でMCVは高くなります。

今回は、

「B12・葉酸が正常だった、その次に何を見る？」

という視点から、大球性貧血をもう一段掘り下げてみます。

最初に、この記事に出てくる用語を整理します

葉酸
ビタミンB群の一つで、正常なDNA合成や細胞分裂に必要です。

MCV
赤血球1個あたりの平均的な大きさを表す指標です。高い場合には「大球性」を考えるきっかけになります。

TSH
甲状腺を刺激するホルモンです。甲状腺機能を調べるときに重要です。

FT4
甲状腺から分泌されるホルモンの状態を評価する検査の一つです。

骨髄異形成症候群（MDS）
骨髄で正常な血球をうまく作れなくなる病気の一群です。貧血や白血球・血小板の減少を伴うことがあります。

このあたりを押さえておけば、今回の内容は読みやすくなります。

葉酸欠乏は、なぜ起こる？

葉酸は食事から摂取され、正常なDNA合成に使われます。

そのため不足すると、正常な細胞分裂ができなくなり、ビタミンB12欠乏と同じように巨赤芽球性の変化を起こすことがあります。

では、なぜ葉酸が不足するのでしょうか。

代表的な原因には、

食事からの摂取不足
消化管での吸収障害
妊娠などによる必要量の増加
継続的な多量飲酒
一部の薬剤

などがあります。

ここでB12との違いとして覚えておきたいのが、

体内に蓄えられている量

です。

ビタミンB12は比較的長期間体内に蓄えられます。

一方、葉酸の体内貯蔵量はそれほど多くありません。

そのため摂取不足などが続くと、B12欠乏よりも比較的短い期間で不足が表面化することがあります。

CBCだけでは「B12欠乏か葉酸欠乏か」は分からない

ビタミンB12と葉酸には共通点があります。

どちらも、

DNA合成に必要

だからです。

そのため不足すると、どちらも大球性・巨赤芽球性の変化を示します。

CBCではMCVが高くなり、血液塗抹標本では大きな楕円形赤血球や好中球の過分葉などがみられることがあります。

つまり、

CBCや血球形態だけを見て、B12欠乏と葉酸欠乏を完全に区別することは困難です。

そこで必要に応じて、

ビタミンB12や葉酸そのものを測定する

という次のステップに進みます。

ここでも、

「CBCは診断そのものではなく、次に何を調べるかを教えてくれる検査」

という考え方が大切です。

MCVが高い。でもB12・葉酸は正常。次は？

ここからが、大球性貧血を読むうえで重要なところです。

たとえば、

Hbが低い
MCVが高い
B12は正常
葉酸も正常

という結果だったとします。

このとき、

「B12・葉酸が正常だから原因不明」

で終わってはいけません。

次に考える代表的な原因が、

アルコール

肝疾患

甲状腺機能低下症

薬剤

骨髄異形成症候群などの骨髄疾患

です。

つまり、

MCV高値
↓
B12・葉酸を確認
↓
正常
↓
別の原因を探す

という流れになります。

検査は、結果が正常だったときにも情報を与えてくれます。

「これは原因ではなさそうだ」と候補を一つずつ絞っていくこと

も、検査データを読むということなのです。

アルコールでもMCVは高くなる

大球性の原因として、忘れてはいけないのがアルコールです。

継続的に多量のアルコールを摂取している場合、B12や葉酸の明らかな欠乏がなくてもMCVが高くなることがあります。

さらに、アルコール多飲では、

栄養状態の悪化
葉酸不足
肝機能障害

などが同時に存在する場合もあります。

そのため、検査結果だけを見ていても原因が分からないことがあります。

そこで重要になるのが、

飲酒歴

です。

どのくらい飲んでいるのか。

どのくらいの期間続いているのか。

こうした患者さんの生活背景が、検査値の意味を変えることがあります。

これはとても大切なポイントです。

臨床検査は、数字だけで完結するものではありません。

検査値と患者さんの生活背景をつなげることで、初めて見えてくることがあります。

肝疾患でも赤血球は大きくなる

肝疾患でも、MCVが高くなることがあります。

なぜ肝臓の病気で赤血球の大きさが変わるのでしょうか。

肝臓は、

脂質の代謝

に深く関わっています。

赤血球の表面には細胞膜があり、この膜にも脂質が含まれています。

肝疾患によって脂質代謝に変化が起こると、赤血球膜の脂質組成にも影響し、赤血球が大きくなることがあります。

血液塗抹標本では、病態によって

標的赤血球

と呼ばれる特徴的な形の赤血球がみられることもあります。

標的赤血球は、その名前のとおり、赤血球が弓矢の「的」のように見える細胞です。

このような場合には、CBCだけではなく、

AST
ALT
γ-GT
ビリルビン

などの肝臓に関連する検査も一緒に確認します。

つまり、

MCVが高い
＋
肝機能検査にも異常がある

という組み合わせを見ることで、原因を考えるヒントが増えていきます。

甲状腺の病気でも貧血になる

少し意外かもしれませんが、

甲状腺機能低下症

でも貧血を認めることがあります。

その貧血は必ずしも大球性とは限らず、正球性の場合もあります。

しかし、大球性貧血の原因を考えるときには忘れたくない病態の一つです。

たとえば、

MCVが高い。

B12は正常。

葉酸も正常。

肝疾患もはっきりしない。

アルコールの影響も考えにくい。

そのような場合には、

TSHやFT4

といった甲状腺機能検査も確認する候補になります。

ここで分かるのは、

大球性貧血＝血液だけの問題とは限らない

ということです。

血液検査の異常が、全身の病態を反映していることがあります。

「何の薬を飲んでいるか」も立派な検査情報

もう一つ忘れてはいけないのが、

薬剤

です。

一部の薬剤は、DNA合成や葉酸代謝などに影響し、大球性あるいは巨赤芽球性の変化を起こすことがあります。

そのため、原因がはっきりしないMCV高値を見たときには、

「この患者さんは、どんな薬を使っているのだろう？」

という視点が重要です。

検査データだけを何度眺めても答えが見えないのに、

服薬歴を確認した途端に、

「もしかすると、この薬の影響では？」

と原因に近づくことがあります。

これは、大球性貧血だけに限りません。

腎機能
肝機能
電解質
血糖
凝固検査

など、多くの検査結果は薬剤の影響を受けることがあります。

だからこそ、

服薬情報も、検査結果を解釈するための重要な情報

なのです。

B12・葉酸以外なら、骨髄の病気も考える

大球性貧血を考えるうえで、もう一つ重要なのが、

骨髄異形成症候群（MDS）

などの骨髄疾患です。

骨髄は、

赤血球
白血球
血小板

を作っている場所です。

骨髄で正常な血球を作ることができなくなると、貧血だけでなく、白血球や血小板にも異常が現れることがあります。

そのため、

MCVが高い
＋
白血球も低い
＋
血小板も低い

といった結果であれば、

「大球性貧血だからB12を調べよう」

だけでは不十分です。

前回までの記事でも触れたように、

ほかの血球はどうなっているのか

を見ることが非常に重要になります。

一つの数字ではなく、

CBC全体を見る。

これが、ここでも役立ちます。

大球性貧血を見たら、私はこう考える

MCVが高いとき、最初からすべての病気を思い浮かべる必要はありません。

まず、

① 本当に貧血があるか

Hbを確認します。

次に、

② B12・葉酸欠乏はないか

を確認します。

さらに、

③ 飲酒歴はどうか

④ 肝機能はどうか

⑤ 甲状腺機能はどうか

⑥ 薬剤の影響はないか

と広げていきます。

そして、

⑦ 白血球や血小板にも異常がないか

を確認します。

このように順番に考えていけば、

「MCVが高い」

という一つの数字から、かなり多くの情報を整理できます。

今回のまとめ

今回、特に覚えておきたいのは、

大球性貧血＝B12・葉酸欠乏だけではない

ということです。

葉酸欠乏は、

食事摂取不足
吸収障害
需要増加
アルコール
薬剤

などによって起こります。

そして、B12・葉酸が正常であっても、

アルコール

肝疾患

甲状腺機能低下症

薬剤

骨髄疾患

などによってMCVが高くなることがあります。

だから、

「MCVが高い → B12・葉酸正常 → 終了」

ではありません。

大切なのは、

「では、次に何を見る？」

と考えることです。

臨床検査のおもしろいところは、一つの検査結果だけで答えが決まらないところにあります。

検査値。

患者さんの症状。

生活習慣。

服薬歴。

そして、ほかの検査結果。

それらをつなげることで、

「なぜこの数字になったのか」

が少しずつ見えてきます。

検査値を「見る」から、

「考えて読む」へ。

そこから、CBCはさらに面白くなってきます。

※この記事は臨床検査について分かりやすく紹介することを目的としたもので、個々の検査結果から診断を行うものではありません。検査結果について心配な点がある場合は、主治医などの医療専門職にご相談ください。です。

Lab Insight ｜臨床検査