患者の私が精神科医の側からみた景色 ── 薬と診断名に振り回される舞台裏　（約4100字　6分50秒～10分15秒）

まえがき

　私は、精神科医であり、同時に１人の患者でもあります。

　診察室の、医師の椅子と、患者の椅子。
　その両方からの景色を見て思うことがあります。

　今回は、そのうち「診断名」と「薬」を少しだけ。

「診断ブーム」におぼれ、「薬の処方が当然」の時代に、何が起きていたのか。

　１人の医師としての、そして１人の患者としての備忘録をここに記します。

　あくまで、１人の当事者の経験の記録、とご理解くださいますようお願いいたします。

注）
　本稿は議論を目的としてはおらず、正式な医学的見解でもエビデンスでもありません。
　加えて、１人の患者でもある私の投稿につき、「患者さん」や「患者様」ではなく、当事者として「患者」と表記し、同じ理由で、「お医者さん」や「先生」ではなく、「医師」と表記します。

変えられていく呼び名

　癲狂院→脳病院→精神病院→精神科病院
　精神科医院→メンタルクリニック・こころのクリニックなど
　精神科→心療内科（厳密には異なるけれど）・こころ科など

　患者と医師を取り巻く診断名もまたしかり。

　痴呆→認知症
　精神分裂病→統合失調症
　人格障害→パーソナリティ障害
　白痴→精神薄弱（→精神遅滞）→知的障害
　…枚挙にいとまがない。

　けれど、名前が変わるのはいいとしても。

　患者も医師も戸惑い、振り回されたのは、診断名の変遷にともなう診断基準や治療への考え方の変化だった。

　私には、その変遷が、必ずしも医学的知見によるものには見えなかったのだ。

うつ病が３タイプに分けられていた20世紀

　医学生の私が学んだ当時の日本の精神医学では、うつ病は、心因性、内因性、外因性の３つに分けられていた。

　講師陣は、３つの区別の重要性をくどいくらいに説いていた。

　なぜなら、原因が異なる３つのタイプは、有効な治療法がまったく異なるうえ、間違えば悪化するおそれすらあったからだった。

　ストレスや環境要因が大きく関与すると考えられた心因性うつ病には、環境調整やカウンセリング。

　ストレスだけでは説明しきれない内因性うつ病には、上記に加えて薬や電気けいれん療法。

　外因性うつ病は、脳の損傷、甲状腺など、原因が体にある定義なので、原因疾患の治療が最優先であった。

「うつ病診断」と抗うつ薬全盛の2000年代

　現在の操作的診断基準（症状のチェックリストで診断する手法のこと）では、原因を以前ほど重視せずとも、基準さえ満たせば「うつ病」と診断名がつくようになっている。

　そして、「うつ病」の診断名がつけられれば、薬代を含む治療費は、国民皆保険制度の対象となって、多くは７割引きになる（自己負担が3割に抑えられる）仕組みである。

　抗うつ薬といえば、1980年代までは、三環系抗うつ薬が中心だった。
　そこへ、より安全性を高めて副作用を減らした四環系抗うつ薬も加わった。
　1990年代の私は、毎日それを飲んで、自身のうつと向き合いながら必死に働いていた。

　けれど、同時期のアメリカではSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）のブームが起きていた。
　未承認の日本では流通していなかったが、一部の医師と患者は協力して、両手におさまるほどの大きさの段ボール箱でもって個人輸入しては、服用し始めていた。

　日本でSSRIのブームが引き起こされたのは、1999年にフルボキサミン（ルボックス、デプロメール）が登場し、翌2000年にパロキセチン（パキシル）が登場したときである。

　このときの製薬メーカー各社の宣伝活動は、マスコミや公的機関まで巻き込み、私の目には「社の命運を賭して」と映るほど、鬼気迫る凄まじいものがあった。

　ネコも杓子も「うつ病」、というほどの、うつ病ブームに日本社会全体が沸き立たせられ、「お医者さんへ行きましょう」が溢れたのは、このときである。

　もちろん、このブームのおかげで、受診のハードルが下がり、適切な治療につながった患者が増えた面もあった。
　ただ、日本のすみっこで僻地医療に追われていた私のもとにまで、仕立ての良い背広に身を包んだハンサムな営業マンたちが次々と送り込まれて来ては、グリーン車や飛行機のチケットさらには超高級ホテルの宿泊券をチラつかせながら薬を売り込もうとするやり方に、ドン引きしてしまったことをつい先週のことのように覚えている。

　診断基準も「うつ病」と診断されやすい基準へと変えられていき、それまで神経症や心因反応などと別の診断がされていた多くも「うつ病」の診断基準を満たすようになって「うつ病」診断は増え続け――
　気がつけば、SSRIの売上げは、日本の向精神薬市場において、かつてない規模にまで膨れ上がっていた。

「うつ」から「パニック」へ

　その後、「うつ病」ブームが、「パニック障害」ブームへ静かに移っていったのを覚えている方もおられるのではないだろうか。

　新薬は登場したときがもっとも薬価が高く、もうけが大きい。
　けれど、年々、薬価改定で販売価格が下げられていくので利益は減少していき、最終的には安価なジェネリック医薬品に飲み込まれて行く。

　SSRIも例外ではない。
　SNRIやNaSSAと呼ばれる新規の抗うつ薬も登場し、SSRIの時代は終わるかにみえた。

　しかし、新薬というのは、海外発祥であれば、海外にお金を納めなければならないし、国内で開発したものであれば、開発資金を回収したうえで利益を出し続けなければ、企業としてやっていけない事情がある。

　SSRIは「適応症の追加」という伝家の宝刀によって、つまり、うつ病以外の疾患、たとえば「パニック障害」にも効く、と当局に認定されれば、「パニック障害」にも使われるようになった。

　結果、SSRIの全体の売れ行きは維持された。

　さらに、「強迫性障害」「社会不安障害」といった適応症も追加され、SSRIは現在に至るまで売れ続けている。

　ときとして独り歩きしてしまう「うつ病」や「パニック障害」といった診断名。
　まるで流行語のようになって社会を支配する流れは、日本のすみっこにまで及んだ。

　病気に対する知名度が上がり、一定の理解が進んだことは良かったのだろう。

　けれど、比較的軽い症状を訴える人々と同じように見なされてしまう重症の患者にとって、また、その苦痛を本気で支えようとする支援者にとっては、中途半端な理解が却って困難を招いた一面もあった。

　この流れは、一連の先発医薬品の薬価が下がりきって利益がほとんど出なくなるまで続いた。

　次第に、「うつ」そして「パニック」は次の診断名へトレンドの座を譲っていった。

　ブームの後継は「発達障害」であった。
　企業の本気に後押しされた「うつ」のときほどではないが、ネットの時代の波に乗り、社会のすみずみにまで知れ渡った。

定義の揺らぎは精神科以外でも

　診断名や基準そのものが時代によって変わるのは精神科に限ったことではない。

　たとえば、出産に伴うさまざまな問題を重くみていた産科の現場。

　医学生の私は、30～32歳以上の初産を高齢出産と教わった。
　しかし、現在では35歳以上に変更されている。

　私自身の日常臨床の中では、その変更を決定づけるほどの新たな知見を意識する機会はなかった。

　そのかわりというわけではないけれど、高齢出産の話になると、巷では「卵子の劣化」という表現が使われるようになり、その言葉を気にする人も現れ始めた。

「パニック」から「発達」へ

　三環系でも四環系でもSSRIでもないが、うつ病にも使用されてきた旧来の薬がある。

　リタリンである。
　（有効成分名はメチルフェニデート）

　乱用が問題視され、うつ病への使用が禁止され、医師免許だけでは処方できない制限もかけられ、それがSSRIの販売が急拡大した時期と重なったこともあり、うつ病の臨床現場ではリタリンはSSRIへ置き換えられていった印象がある。

　こうして、リタリンは、事実上、ナルコレプシーに限って用いられるようになった。
　ただ、注意欠陥多動性障害に対する有効性が以前から言われており、ほそぼそと用いられてきた経緯があった。

　注意欠陥多動性障害に有効な薬は稀有な存在であったため、なんとかリタリンを使用し続ける方法はないか、製薬メーカーと当局は協力して模索した。

　その結果、乱用防止を徹底するために、成分を取り出しにくく、かつ、体内で徐々に放出されるよう工夫された特殊なカプセルが開発され、新たにコンサータの名で2007年末に発売された。

　発達障害すべてに効果があるわけではないこと、注意欠陥多動性障害の治療は薬が主役ではないこと、などから、向精神薬市場の売上金額においては、抗うつ薬の後塵を拝している感があるが、コンサータだけでなく、ストラテラやインチュニブなども上市され、それなりに市場は伸びている。

2026年の私が思うこと

　診断名のブームは、病気への関心が高まり、理解のきっかけになるという点では、歓迎すべき一面はある。

　うつ症状を早期に感じ取って対処できることが増えた。
　パニック発作は解離性発作と間違いやすい問題はあるけれど、認知度は高まった。
　発達の特性を早期に把握して、特性を生かしつつ、苦手への対処を考えることが広がりつつある。

　薬の安全性が高まって、副作用が減るのはありがたい。
　安心して内服でき、仕事も、細々と、だけれど、なんとかできている。

　ただ、薬の普及だけでは、うつ病治療を完結させることは難しく、自殺予防という大きな課題も解決できない、と、私は自ら痛感している。

　現在の診療報酬制度では、医師が患者の話を聴く時間がどんなに長くても、診療報酬に、大きな差はない。

　しかし、薬を処方すれば、薬代のほか、各種の指導管理料なども治療費として請求できる。

　もし余裕があれば、お会計で渡される明細に目を通してみてほしい。

　つまり、結果として、お薬の処方を中心に据えた短時間の診療で「数」をこなすほど、経営面では成立しやすい、ということになる。

　これが現代日本の精神医療の仕組みである。

　診断名も薬も、時代とともに変わっていく。

　けれど、患者一人ひとりに向き合う医療の姿勢だけは、流行や呼び名に左右されることなく大切にされてほしいと願っている。

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