なぜなぜ分析のやり方｜「原因・要因・真因」を使い分ける3つのコツ

はじめに

こんにちは。HASエンジニアです。

以前、多くのエンジニアやマネージャーが開発現場で「なぜなぜ分析」に悩んでいることを知り、前回の記事を投稿しました。

もしあなたが以下の方だとしたら、この記事は参考になるはずです。

• 「次から気をつけます」という言葉に頼る日々を終わらせたい若手エンジニア

• 不毛な残業をなくし、効率的な開発チームを作りたいマネージャー

• 形式的な分析で終わらず、ミスを根絶する仕組みを運用したい品質保証部門の方

重大なミスをして会社に損害を与えてしまった。
顧客からの信頼が落ちてしまった。
今後は絶対にこのようなことを起こしてはいけない。

そう誓っても、なぜかミスが繰り返される…そんな経験はありませんか？

誰もが知るトヨタの「なぜなぜ分析」。その名前は知っていても、本当に活用できていますか？

私の会社にこの手法が導入されたきっかけは、当時、あまりにも設計ミスが多く、ビジネスに多大なインパクトを残したからです。

不具合の根絶を目標に品質保証部門がこのルールを導入したのはいいのですが、当時の現場は具体的な手法を丸投げされ、事業部長や関連部門の顔色を伺いながら「なぜなぜ」をやる日々。

その結果、ミスが流出するたびに長時間残業でチェックするも、疲労からまたミスが流出...という負のループに陥ってしまいました。

このままでは形式的な分析をやり続け、効果的な対策ができず、開発部門は疲弊し、事業にも大きな損害を被ってしまいます。

そこで今回は、私と私のチームが失敗しながらも実践に基づいた正しい「なぜなぜ」のやり方を共有します。

このやり方を実践することによって、あなたの部署の「なぜなぜ」に対するアレルギーを解消し、開発効率の向上、不良を防ぐ体質になります。

私は開発部門にエンジニアとして20年近く在籍し、「なぜなぜ分析」を10年以上経験してきました。こちらが私のプロフィール記事です。

この記事は、ミスをプラスに変え、真の「回復力のある強いチーム」「強いエンジニア」になるための第一歩です。ぜひ最後まで読んでいってください！

この記事で学べる3つのこと

1. 「原因・要因・真因」の正しい見分け方を学び、議論を表面的な問題で終わらせない方法。

2. 2つの実践的なワークを通じて、抽象的な思考プロセスを自分のスキルとして定着させる方法。

3. 「ミスを仕組みで防ぐ」ための具体的なアクションプランと、チームを強くする方法。

1. あなたは「原因」「要因」「真因」を説明できますか？

なぜなぜ分析を始める前に、基本となる言葉の定義を正しく理解することが重要です。

原因：目の前で起こった減少に直接結びつく、引き金となった事象・行動
要因：原因を引き起こした背景にある状況や環境
真因：再発防止のために取り除くべき本質的な原因・これが特定できないとミスは必ず起こる

品質保証部門や承認する立場の上層部が、これらの違いを明確に語ってくれることはほとんどありません。
しかし、これらを理解せずに議論を始めると、いつまで経っても表面的な議論から抜け出せません。

これらの違いを明確に理解することが、形式的な「なぜなぜ分析」から抜け出すための第一歩です。まずは以下の比較表で、それぞれの意味と役割を把握しましょう。

真因は、氷山の一角のように見えない水面下の部分です。私たちが目にするのは「原因」と「要因」ですが、根本的な対策のためには、この真因を炙り出さなければなりません。

2. 「次から気をつけます」は絶対に信頼できない言葉

問題解決のウォーミングアップとして、まず心構えを変えましょう。

「次から気をつけます」という言葉で、軽いミスを済ませていませんか？
資料の誤字脱字ならまだしも、お客様に提供する製品の設計ミスは「軽いミス」では済みません。

この言葉は以下のような誤解を生んでしまうので、エンジニアとしては「ご法度」です。

• 「今まで気を付けていなかったのか？」

• 「気を付けて次にミスがなくなる保証があるのか？」

問題解決の本質は、個人の努力や注意に頼るのではなく、「誰がやっても同じ結果になる仕組み」を作ることです。

3. 設計ミスで10億円近い損害を出した先輩エンジニアの話

私が会社に入社して数年後の話です。当時、アジアを中心に爆発的な売上を伸ばした製品がありました。

しかし、開発を急いでいたあまり、先輩エンジニアが担当した部分でほんのわずかな設計ミスがあったのです。

その結果、顧客が求める性能に抜けがあり、製品の再設計と全交換を実施、計10億円近くの損害が発生しました。

その先輩は会社を辞める覚悟でひどく落ち込んでいましたが、
その後も新規開発のメンバーに抜擢され続けています。

なぜなら、他の人が同じ開発をしてもミスが完全になくなることにはならないし、「なぜ流出を許してしまったのか」という問題も浮き彫りになっていました。

原因は「担当者の設計ミス」ですが、真の原因はもっと深いところにあったのです。

4. 人を憎まず、「真因」を炙り出す！

ここからが本番です。繰り返しになりますが、真因は個人の問題ではなく、そのほとんどが「組織のプロセス」に起因します。

自分の会社で行っていた「なぜなぜ」は本気で大損害の真因を突き止める、思考ノウハウが詰まっています。

これは、10億円損失という深刻な失敗から、チームが“真因”を見つけて復活した記録であり、そのプロセスを誰でも実践できるように体系化したものです。

ここからは有料部分になりますが、なぜなぜを開始する前の下準備、
なぜなぜの具体的な方法、真因と対策の実施方法、
さらには下のテンプレートまでついています。