妄想科学⑩介護費よ、震えて眠れ

妄想科学 Vol.10 (最終回)

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●年間13兆円、教育予算の2倍以上を介護に使う国
●「在宅介護」の実態は、夜だけ自宅で寝ている施設介護
●ドイツは家族に現金を渡す、日本は事業者にサービス料を払う
●月に一度のラーメンデーを、笑って食べられる国であってほしい
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※本連載には著者個人の妄想が含まれます。
著者が帰属を主張する組織「妄想科学省」は、実在しません。

「家族に給料を払え、ヘルパーを派遣するな」プロジェクト始動（妄想）

日本の介護費用は、年間約13兆円である。

13兆円。

ピンとこない人のために比較しよう。文部科学省の予算は約5兆円台である。つまり日本は、子どもの教育に使う金額の2倍以上を、高齢者の介護に使っている。

大事なことなのでもう一回言う。

未来を作る子どもへの投資の2倍以上を、過去を支える高齢者に使っている。

もちろん、「高齢者を見捨てろ」と言いたいわけではない。私にも父がいる。父は数年前から介護施設に入所している。介護は、決して他人事ではない。

ただ、13兆円という金額の使い方が、本当にこれでいいのかとは思う。

しかも介護費用は今後さらに膨らむ。2040年には約25兆円に達するとされている。団塊の世代が全員85歳を超え、要介護者が増えるからだ。

25兆円。その頃の教育予算がいくらかは知らないが、比率はさらに開いていくだろう。この国は、未来に賭ける金を削り、過去を支える金を積み増し続けている。

もう一度言う。見捨てろという話ではない。

限られた財源を、最も効果的に使えているのかという話である。

介護政策の目的関数がわからない

正直に言うと、介護政策だけは、国の目的関数がよくわからない。

本人の尊厳を守りたいのか。
家族の負担を減らしたいのか。
介護費用を抑えたいのか。
介護人材不足に対応したいのか。
施設不足を隠したいのか。
介護事業者を支えたいのか。

おそらく、建前としては全部なのだろう。

しかし現実には、「できるだけ在宅で」と言いながら、在宅を成立させるために、ヘルパー、デイサービス、訪問看護、福祉用具、ショートステイを積み上げている。

その結果、何が起きるか。

公費は施設介護と変わらないくらい使われる。公費で受けられる介護サービスの上限は要介護度で決まるからだ。
しかし住居費、水道光熱費、食費、夜間の見守り、急変時対応、感情労働は家族側に残る。
本人の住所だけが自宅に残り、介護の実体は外部サービスに分散される。

それでも制度は、これを「在宅介護」と呼ぶ。

在宅介護とは、何なのか。

家で暮らすことなのか。
家族が見ることなのか。
施設に入らないことなのか。
それとも、施設費用を請求書に出さないことなのか。

施設に入れないために、施設並みの公費を使う。
それでいて、家族の労働は無料のまま残す。

この設計で、国はいったい何を最大化しようとしているのだろう。

「使わないと損」という構造

日本の介護保険は、利用者負担が原則1割である。残り9割は、公費と保険料で賄われる。

月10万円分の介護サービスを使っても、本人が払うのは1万円。9万円は他人の保険料と税金だ。月30万円使っても、本人負担は3万円。差額の27万円は、国が払う。

この構造がどういうインセンティブを生むか、投資家なら即座にわかるだろう。

使えば使うほど、レバレッジが効く。
10倍のレバレッジだ。
自分の金は1割しか減らない。残り9割は他人の財布から出る。

結果、何が起きるか。

自分で歩ける高齢者のところにヘルパーが来て、掃除をしている。
自分で買い物に行ける高齢者のところにヘルパーが来て、買い物をしている。
自分で料理ができる高齢者のところにヘルパーが来て、食事を作っている。

これは介護なのだろうか。
少々毒のある言い方をすれば、9割引きの家政婦派遣と何が違うのだろうか。

もちろん、すべてが不要だと言っているわけではない。独居で、軽度認知症で、転倒リスクがあり、家族も近くにいない。そういう人に生活支援が必要な場面はある。

しかし制度全体として見ると、「使えるなら使った方が得」という構造がある。

利用者は「1割負担だし、使えるなら使おう」と思う。
事業者は「使ってもらった方が収益になる」と思う。
ケアマネジャーも、利用可能なサービスを組み合わせる。

誰にも悪意はない。ただ、全員のインセンティブが「使う方」に向かっている。そして介護費用は膨らみ続ける。

在宅介護は、本当に安いのか

在宅介護は安いと言われる。しかし、それは本当だろうか。

本人の財布だけを見れば、たしかに安く見える。ヘルパー代の自己負担は原則1割で、残り9割は介護保険から出る。家賃、食費、水道光熱費はもともとの家計に埋もれ、夜間の見守りや緊急対応は家族の時間に埋もれる。

つまり在宅介護は、「公費で9割引きされた専門職サービス」と「無料扱いされた家庭インフラ」を組み合わせた仕組みなのだ。
安いのではない。
安く見えるように、請求書が分割されているだけである。

施設介護は高いと言われる。

たしかに、利用者の請求書だけを見れば高い。居住費、食費、水道光熱費、リネン、建物維持費まで、生活のコストがすべて見える形で乗ってくるからだ。
しかし、それは施設が非効率だから高いのではない。
自宅では見えなかった生活コストが、施設では請求書に現れるだけである。

在宅介護は安いのではない。
家族の家、家族の冷蔵庫、家族の風呂、家族の睡眠、家族の待機時間を、制度が無料で使っているから安く見えるのだ。

「家で見る」とは何なのか

さらに不思議なのは、送迎である。
歩けない保育園児は、親が毎朝抱えて保育園に連れて行く。
しかし、デイサービスやデイケアでは、施設の車が高齢者を家まで迎えに来る。

もちろん、高齢者の移動には転倒リスクがあり、家族の負担も大きい。送迎が必要なケースがあることはわかる。しかし制度として見たとき、これはかなり手厚い。保育では家庭が担っている移動コストを、介護では公費サービスが担っている。
それでもなお、制度はこれを「在宅介護」と呼ぶ。

家で見る、とは何なのか。
夜だけ家にいれば、在宅なのか。
送迎され、入浴し、食事をし、日中を施設で過ごしても、住所が自宅なら在宅なのか。

本来、在宅介護とは、家で暮らす人を支えるための仕組みであるはずだ。

たとえば、配食サービス。
週に数回の入浴介助。
必要な福祉用具。
急変時の訪問看護。

このあたりまでは、まだわかる。家で暮らし続けるために、足りない部分を社会が補う。これは在宅介護と呼んでよいと思う。

しかし、日中はデイサービスに送迎され、施設で食事をし、施設で入浴し、施設でレクリエーションをし、夕方に家へ帰る。さらにヘルパーが掃除や買い物に入り、ショートステイも使う。

そこまでいくと、これは本当に「在宅介護」なのだろうか。
夜だけ自宅で寝ている施設介護、ではないのか。

施設介護は悪ではない

施設介護より在宅介護が望ましい、という空気がある。
しかし、それは本当だろうか。

教育に置き換えてみるとわかりやすい。
学校に行くよりすべて家庭教師に任せる方がよい、と考える人は少ないだろう。
家庭教師には個別性があるが、学校には集団生活、専門職、給食、安全管理、社会化がある。

介護も同じだ。
家庭には愛着がある。一方施設には、専門職の目、夜間の見守り、服薬管理、入浴介助、栄養管理、急変対応がある。

家庭介護は、愛情があるから優れているのではない。
施設介護は、家族でないから劣っているのでもない。

問題は、どこで介護するかではなく、誰の労働として、どう支えるかである。

学校にかかるコストは家庭教師ですべてを賄うより安いが、家庭教師より劣るわけではない。集団生活でしか得られないメリットもたくさんある。

介護施設も同じだ。
高く見えるのは、介護だけでなく生活そのものを外部化しているからである。
施設は冷たいのではない。
構造化されているのだ。

ドイツは「家族に現金を渡す」を選んだ

ここで、ドイツの話をする。

ドイツの介護保険には、日本にはない選択肢がある。Pflegegeld——直訳すれば「介護手当」。在宅で家族が介護する場合、介護度に応じて現金が支払われる。

ポイントは三つある。

一つ目。家族の介護労働が「労働」として認められ、報酬が支払われる。
日本では、家族介護は「無償の愛」として美化され、1円も支払われない。愛情と労働は両立する。愛情があるから無料でいいという理屈は、看護師に「患者への愛があるから給料ゼロで」と言うのと同じだ。

二つ目。介護サービスを外注するより安い。
家族に現金を渡しても、専門職サービスをフルに使うよりは給付額を低く抑えられる。家政婦を派遣するより、家族に現金を渡す方が財政的に合理的な場合がある。

三つ目。モラルハザードが構造的に抑制される。
現金を受け取った家族は、自分の時間と労力を使って介護する。他人の金でサービスを呼ぶのと、自分が受け取った金に見合う介護をするのでは、コスト意識が違う。

もちろん、不正受給のリスクはある。
家族に金を渡したら、介護していないのに金だけ受け取る人が出るのではないか。これは正しい懸念だ。
だから、定期的な訪問審査を入れればよい。専門職が自宅を訪問し、介護の状況を確認する。適切な介護が行われていないと判断されれば、現金給付を止める。

完璧ではない。
しかし現行制度のモラルハザード——事業者がサービスを提供し、事業者が請求し、事業者が収益を得る——と比べて、どちらがましだろうか。

不正を完全にゼロにすることはできない。
しかし、9割引きサービスの積み増しを続けるコストと、不正受給のリスクを天秤にかければ、検討する価値は十分にある。

介護離職が「介護就職」に変わる

産業医として、最も歯がゆい離職理由の一つが「親の介護」だ。
数千人の社員がいれば、毎年何人かが「親の介護のために退職します」と言ってくる。
40代後半から50代。キャリアの最盛期で、経験も判断力もある人材が、介護のために職場を去る。

彼らの多くは、辞めたくて辞めるのではない。ヘルパーの枠が足りない、デイサービスの時間と勤務時間が合わない、急な体調変化に対応できない。制度の隙間に挟まれて、フルタイム勤務と介護の両立が物理的に不可能になり、やむを得ず辞める。

家族介護に現金給付があればどうなるか。

親の介護をしながら、一定の収入が得られる。フルタイムは無理でも、週3〜4日勤務と組み合わせれば、介護しながら働き続けることが可能になるかもしれない。

離職を防ぐだけではない。介護のために非正規に転じた人、パートに切り替えた人が、介護手当と合わせて収入を維持できるかもしれない。

介護が「キャリアの断絶」から「キャリアの一形態」に変わる。

在宅は在宅へ、施設は施設へ

今後の介護政策が目指す方向は見えている。

介護費の抑制。
介護人材不足への対応。
施設不足の緩和。
そして、できるだけ住み慣れた地域で暮らし続けること。

方向性そのものは間違っていない。

問題は、そのための制度設計である。

いま必要なのは、「在宅介護」という美しい言葉を守ることではない。

在宅は在宅へ。
施設は施設へ。
制度の名前と実態を一致させることだ。

本当に在宅で暮らすなら、提供する公費サービスは最低限に絞る。配食サービス、週に数回の入浴介助、必要な福祉用具、急変時の訪問看護。このあたりまでは、家で暮らし続けるための支援として理解できる。

その代わり、主に介護を担う家族には現金給付を出す。

家族の介護労働を、無償の愛として扱わない。
介護は労働であり、労働には報酬が必要である。

ただし、そのためには線引きが必要だ。

毎日ヘルパーが必要。
毎日送迎つきのデイサービスやデイケアが必要。
食事も、入浴も、排泄も、日中の見守りも、ほとんど外部サービスで支えている。

そこまで必要なら、それはもう在宅介護ではない。

住所だけ自宅に残した、分散型の施設介護である。その場合は、原則として施設介護に移行する。どうしても在宅を選びたい場合、施設介護との差額や、在宅で増える追加サービス分は自費にする。
冷たいようだが、これは切り捨てではない。
在宅で本当に暮らせる人には、最低限の公費サービスと家族への現金給付を。
常時の見守りや日中の包括的ケアが必要な人には、施設で集約された介護を。
そして、それを超える個別の希望には、自費での上乗せを。

要介護度だけで上限を決めるのではなく、「在宅で支えるのか、施設で支えるのか」によって、公費給付の上限を変えるべきだ。

いまの制度は、在宅という名前のまま、施設に近いサービスを分散して提供している。だから公費は膨らみ、家族は疲弊し、介護人材は移動に消耗し、施設は悪者にされる。

在宅介護を守りたいなら、在宅介護を本当の在宅に戻すしかない。
そして施設介護を悪者にするのではなく、施設が必要な人には、きちんと施設を使う。
介護費を抑えるとは、介護を減らすことではない。
必要な介護を、最も合理的な場所で提供することだ。

月に一度のラーメン

最後に個人的な話をさせてください。
私の父は、数年前から介護施設に入所している。
日常の世話——食事、入浴、排泄、服薬管理、見守り——はすべてスタッフの方々にお願いしている。

私にできることは、月に一度、父をラーメン屋に連れて行くこと。
父が好きだったラーメンを一緒に食べて、帰ってくる。それが私の「介護」のほぼ全てだ。

罪悪感がないかと言えば、嘘になる。
もっとできることがあるんじゃないか。もっと頻繁に会いに行くべきなんじゃないか。
でも現実には、仕事があり、子どもたちがいる。
寿司や焼き肉に誘っても、ゴテゴテの豚骨ラーメン以外は拒まれる。
そもそも、もともと疎遠だったのだ。今さら何を話せばいいか、正直わからない。

私にとって仕事と家庭と親の介護の両立は、決して他人事ではない。
だからこそ思う。
家族介護に報酬が出る社会は、介護する家族を「かわいそうな人」から「仕事をしている人」に変える。

施設で毎日世話をしてくれるスタッフも、家で親を見ている家族も、月に一度のラーメンデーしか行けない娘も、それぞれ違う形で介護に関わっている。

介護に関わる労働が正当に評価される仕組みがあれば、罪悪感ではなく、感謝でつながれるのではないかと思う。

結論：介護費を救うのは、ヘルパー増員ではなく制度の線引き

介護費用は今後さらに膨らむ。
それでいて家族の労働は無料のまま残る。
この制度は優しそうに見えて、かなり残酷である。
必要なのは、在宅介護を否定することではない。
在宅介護を本当の在宅に戻すことだ。

本当に在宅で暮らす人には、最低限のサービスと家族への現金給付を。
施設レベルのケアが必要な人には、きちんと施設介護を。
それでも在宅にこだわる分は、自費での上乗せを。

日本の未来を明るくしたい。

というか、月に一度のラーメンくらいは、笑って食べられる国であってほしい。

……ちなみに、このプロジェクトには一つ致命的な欠陥がある。

ドイツ式の介護手当を日本に導入しようとした瞬間、介護事業者の業界団体が猛反対する可能性がある。
「家族に現金を渡したら、介護サービスの利用が減る。われわれの経営が成り立たない！」

医師会が「受診を減らすな」と言い、介護事業者が「利用を減らすな」と言う。構図はよく似ている。

既得権益の最大の武器は、「弱者のため」という看板だ。
その裏で守られているのは、弱者ではなく事業者の収益かもしれない。

妄想科学省の敵は、いつも「正義の顔をした利益」である。

この記事は、ずいぶん高くなったラーメンに、ひとの財布だと思って毎回トッピング全部盛りをする父を横目で見ながら、あと何回いっしょにラーメンを食べることになるのだろう、とぼんやり考えている産業医が書きました。

こちらのマガジンにて連載中です。