「整形外科ではなぜすぐMRIを撮らない？ レントゲン・エコー・MRIの使い分け」
こんばんは、整形外科専門医です。
実は整形外科は整形外科内でもさらに認定スポーツ医やリハビリテーション医などの細かい認定資格などがあります。
これがなかなか取得するのに難渋することが多い割に、
取得しても肩書にしかならないことが多いので、
維持する気になりません。笑
余談でした。
今回は、整形外科で多用する検査方法についてです。
とりあえず、レントゲン、精密検査はMRI。そんなイメージの方が多いと思います。
「あそこの医者はMRI撮ってくれなかった！」と怒りながら私の外来に来られる患者さんも時々います。
でもそれは、面倒で撮らなかったのでなく、医学的に妥当な判断で、患者さんが無駄にお金と時間を消費しないようしてくれたのかも？？
そういうところにフォーカスを当ててみました。
「整形外科ではなぜすぐMRIを撮らない？ レントゲン・エコー・MRIの使い分け」
整形外科を受診して、
「レントゲンでは特に異常ありませんね」
と言われたことはありませんか？
でも、実際にはまだ痛い。
「じゃあ、この痛みは何なの？」
「異常がないなら気のせいなの？」
と思う方もいるかもしれません。
結論からいうと、
レントゲンで異常がない＝痛みの原因がない
ではありません。
そしてもう一つ大事なのが、
MRIで異常が見つかる＝それが痛みの原因
とも限らないことです。
整形外科では、診察、レントゲン、エコー、MRIをそれぞれ使い分けながら、
「画像に何が写っているか」ではなく、「その画像が実際の症状とどう関係しているのか」
を考えています。
今回は、僕が実際の外来でどう検査を使い分けているのかも含めて説明します。
レントゲンが得意なのは、主に「骨」
レントゲンは整形外科では非常によく使う検査です。
特に、
骨折
関節の変形
骨の並び
骨の出っ張り
変形性関節症の程度
などを見るのが得意です。
一方、
靱帯
腱
筋肉
半月板
関節唇
神経
などは、通常のレントゲンでは十分には評価できません。
そのため、
「レントゲンでは骨折はなさそう。でも痛みはある」
という状況は珍しくありません。
ここで必要に応じて登場するのが、エコー（超音波検査）やMRIです。
「エコーで見やすい場所」ならまずエコーを見る
僕自身、外来ではかなりエコーを使います。
ただし、
痛いところを何でもエコーで見るわけではありません。
エコーで評価しやすい部位はある程度決まっています。
僕がよく使うのは、たとえば、
肩の腱板（肩関節周囲の4つの筋肉の総称）
アキレス腱
足首周囲の靱帯や腱
手指周囲の腱や関節
関節や腱周囲の炎症
筋肉の損傷（肉離れ）
小児の骨折（被爆せず、微細な変化を捉えられるため）
などです。
エコーには、
放射線被ばくがなく、その場で検査でき、左右を比較しながら動かして観察できる
という大きなメリットがあります。
肩の腱板断裂については、エコーの診断能力はかなり高いことも分かっています。
2011年のメタ解析では、62研究・6,007人を解析した結果、腱板の全層断裂に対するエコーの感度は96％、特異度は93％でした。
これは簡単にいうと、実際に断裂がある人の約96％を見つけられ、断裂がない人の約93％を正しく「断裂なし」と判断できたという意味です。
一方で、部分断裂では感度84％、特異度89％まで低下しています。[1]
つまり、
大きく完全に切れている腱はエコーでもかなり見つけやすいけれど、小さな部分断裂になると難しくなる
ということです。
2021年のシステマティックレビューでも、全層断裂の方が部分断裂より診断精度が高く、経験のある検者が行えばMRIと大きな診断精度の差がないという結果が報告されています。[2]
※ちなみに私は自分を経験のある検者と思い込んでいます。笑
実際数百例は診断してきました。
それでも「エコーだけで手術を決める」のは慎重に考える
ここがエコーの面白いところであり、難しいところでもあります。
エコーには、
プローブを当てる角度によって見え方が変わる
という特徴があります。
腱や靱帯に超音波が垂直に当たらないと、本来は正常な組織でも黒く見えることがあります。
これを医学的には**異方性（anisotropy）**と呼びます。
実際、正常な上腕二頭筋腱が腱障害のように見えたり、アキレス腱が低エコーに見えたりすることが報告されています。[3]
つまり、
プローブが少しずれただけで、実際より傷んで見える可能性がある
ということです。
もちろん、実際の検査では角度を変えながら何方向も確認します。
それでも僕は、
エコーで「切れていそう」と見えただけで、そのまま手術適応まで決めるのは少し乱暴
だと考えています。
手術の可能性が出てきたらMRIで確認する
たとえば、肩をエコーで見て、
「腱板が大きく切れていそうだ」
となったとします。
そこで手術が選択肢になりそうなら、僕の場合はMRIでも確認します。
MRIでは、
断裂の大きさ
断裂した腱の位置
筋肉の萎縮
脂肪変性
関節内の異常
エコーでは評価しにくい深い部分
などを、より広い範囲で評価できます。
米国放射線学会（ACR）の画像診断ガイドラインでも、肩のレントゲンで明らかな異常がなく、診察上腱板断裂が疑われる場合には、エコーとMRIはいずれも適切な次の検査とされています。
一方、肩の関節唇の損傷などが疑われる場合にはエコーは適さず、MRIやMR関節造影が推奨されています。[4]
つまり、
「エコーとMRIのどちらが優れているか」ではなく、「何を見たいのか」で決める
のが基本です。
僕の外来でかなりざっくり言えば、
エコーで見やすいもの → エコー
エコーで見にくいもの → MRI
エコーで異常が分かっても、手術を考えるレベル → MRIで再確認
という使い分けをしています。
じゃあ最初から全員MRIを撮ればいいのでは？
ここまで読むと、
「だったら最初からMRIを撮れば一番確実じゃない？」
と思うかもしれません。
でも、実はここに画像検査の落とし穴があります。
MRIはよく見えるからこそ、「痛みと関係ない異常」までたくさん見つかります。
これはかなり重要です。
痛くない人にも「腱板断裂」は見つかる
日本の一般住民683人、計1,366肩をエコーで調べた研究があります。
この研究では、20.7％の肩に腱板の全層断裂が見つかりました。
しかも、
肩に症状がある人では36％だった一方、
肩にまったく症状がない人でも16.9％に全層断裂が存在していました。[5]
年齢が上がるほど頻度も増え、
50歳代：12.8％
60歳代：25.6％
70歳代：45.8％
80歳代：50.0％
に腱板断裂が見つかっています。[5]
もちろん、これは日本の一地域で行われた観察研究なので、この数字をそのまま全日本人に当てはめることはできません。
それでも、
「画像で腱板が切れている＝必ず肩が痛い」ではない
ことはよく分かります。
腰のMRIでは、さらに分かりやすい
もう一つ有名なのが腰のMRIです。
痛みのない人3,110人をまとめたシステマティックレビューでは、MRIなどで「椎間板の変性」が見つかる割合は、
20歳でも37％
でした。
それが、
40歳：68％
50歳：80％
60歳：88％
80歳：96％
まで増えています。[6]
さらに「椎間板の膨らみ」は、
20歳で30％、80歳では84％
に見つかっています。[6]
全員、
腰痛のない人
です。
つまりMRIを撮れば、
「ここが悪いですね」
と言いたくなる画像はかなりの確率で見つかります。
でも、それが今感じている痛みの原因とは限りません。
「異常を見つけること」より「治療が変わるか」が重要
僕が外来で画像検査を考えるとき、かなり重視しているのが、
「この検査結果によって治療方針が変わるのか？」
という点です。
たとえば、高齢の方が肩の痛みで受診したとします。
MRIを撮れば、腱板断裂が見つかる可能性は十分あります。
でも、仮に断裂が見つかっても、
症状がそれほど強くない
日常生活はできている
全身状態から手術のメリットが小さい
本人が手術を希望していない
術後に必要なリハビリを行うのが難しい
という場合には、最初から手術ではなく、痛みを抑えながらリハビリなどの治療をすることがあります。
その患者さんにとっては、
「腱板が切れているかどうかを今すぐMRIで証明すること」
が治療を変えない場合もあります。
もちろん、
高齢だからMRIを撮らない、手術をしない
という意味ではありません。
80歳でも非常に活動性が高く、外傷後に急に腕が上がらなくなった、などというケースなら話は全く変わります。
結局、
画像ではなく、その人を診る
ということです。
僕が「エコーもMRIもしない」のはこんなとき
実際の外来では、
症状が軽い
すでに改善傾向
診察からある程度原因が推測できる
まず保存的な治療をして問題ない
仮に多少の画像異常があっても治療が変わらない
という場合には、すぐにエコーやMRIを追加しないことがあります。
逆に、
痛みが強い
改善しない
筋力低下などがある
外傷の程度と症状が合わない
手術が選択肢になる
診断によって治療方針が大きく変わる
という場合には、追加の画像検査を積極的に考えます。
MRIを撮らない＝「詳しく診ていない」ではない
患者さんからすると、
「MRIまで撮ってくれなかった」
と不安になることがあるかもしれません。
もちろん、必要な検査を行わず重大な病気を見逃すのは問題です。
しかし、
たくさん検査をすること＝良い医療
でもありません。
僕の外来では、ざっくり言えば、
①まず話を聞いて診察する
↓
②必要ならレントゲンで骨を見る
↓
③疑っている腱・靱帯・炎症などがエコーで見やすければエコー
↓
④エコーでは分かりにくいものや、より詳しい評価が必要ならMRI
↓
⑤検査結果によって治療が変わらないなら、まず経過を見る
という考え方をしています。
「レントゲン異常なし」は「何もない」という意味ではない
整形外科で、
「レントゲンは異常ありません」
と言われたとき、
それは必ずしも、
「あなたの体には何の異常もありません」
という意味ではありません。
実際には、
「今回のレントゲンでは、症状を説明する明らかな骨の異常は確認できませんでした」
という意味に近いことがあります。
そこから、
症状が続くか
改善しているか
診察では何を疑うか
エコーで見やすい場所か
MRIまで撮る必要があるか
その検査結果によって治療が変わるか
を考えていきます。
画像検査は、
体の中の異常を片っ端から探すためのものではありません。
僕は、
「この検査をすることで、患者さんの次の治療がどう変わるのか」
を考えて選ぶものだと思っています。
「レントゲンで異常なしなのに、なぜまだ痛いんだろう？」
「どうしてすぐMRIを撮らないんだろう？」
と思ったときに、
レントゲン、エコー、MRIにはそれぞれ得意分野があり、さらに“画像の異常＝痛みの原因”とは限らない
ということを思い出してもらえればと思います。
参考文献
[1] Smith TO, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound for rotator cuff tears in adults: a systematic review and meta-analysis. Clinical Radiology. 2011;66:1036-1048.
[2] Farooqi AS, et al. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography for Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2021;9(10).
[3] Wu WT, et al. Artifacts in Musculoskeletal Ultrasonography: From Physics to Clinics. Diagnostics. 2020;10:645.
[4] American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Shoulder Pain. Revised 2024.
[5] Yamamoto A, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2010;19:116-120.
[6] Brinjikji W, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR American Journal of Neuroradiology. 2015;36:811-816.
※本記事は一般的な医学知識・目安としての情報提供を目的としています。医師法上、診察を行わずに個別の症状について診断したり、具体的な治療方針を指示したりすることはできないため、コメント等での個別相談にはお答えいたしかねます。
一方で、「こういう場合は一般的にどう考えるの？」「この治療にはどんな考え方があるの？」といった疑問があれば、コメントで教えてください。個別の診断・治療にあたらない範囲で、今後の記事としてできる限りお答えしていきます。
気になる症状がある場合や、症状が続く・悪化する場合は、医療機関を受診してください。
