介護現場における、なぜなぜ分析活用の一側面

第1章　出来事を“特定”でなく“構造”として見る

　なぜなぜ分析は、問題の原因を一つずつ掘り下げていく思考法として知られています。トヨタ自動車の品質管理で広く紹介されることが多く、一般的には「再発防止のために原因を特定する手法」として理解されています。しかし介護現場でこの考え方に触れてみると、その意味は少し違って見えてきます。

　介護の現場では、出来事を「原因」で一つに決めることが難しい場面が多くあります。転倒、拒否、興奮、混乱などの出来事は、単独の要因ではなく、複数の要素が重なって起きていることがほとんどです。そのため「なぜ起きたのか」を一つの答えに収束させてしまうと、かえって現実から離れてしまうことがあります。

　例えば、ご利用者様の転倒という出来事があったとします。このとき「足元が不安定だったから」という説明だけでは不十分な場合があります。なぜ足元が不安定だったのか、なぜそのタイミングで動こうとしたのか、なぜ見守りが届きにくい状況だったのかといったように、背景にはいくつもの要素が重なっています。

　このとき大切なのは、「正しい原因を一つ見つけること」ではなく、「出来事を構造として捉えること」です。つまり、目の前の事象を点で見るのではなく、線や層として見る視点です。そうすることで、これまで見えなかった関係性や流れが見えてきます。

　介護現場の｢事故原因の分析｣を、なぜなぜ分析で行うと、原因を断定することではなく、出来事を分解して整理し直すことに、なぜなぜ分析は力を発揮してくれる側面があるように感じます。一つの答えに急ぐのではなく、「どのような要素が関係している可能性があるのか」を丁寧に広げていく作業です。その結果として、問題そのものの見え方が変わっていきます。

　介護現場においてこの視点は重要です。なぜなら、利用者様の状態は日々変化し、環境や関わる人によっても影響を受けるため、単純な因果関係では説明しきれないことが多いからです。出来事を構造として捉えることで、「誰かが悪い」という見方から離れ、「どの要素を調整すればよいか」という実務的な視点へと移ることができます。

　なぜなぜ分析は、原因を探すための技術であると同時に、物事の見え方を変えるための思考法でもあります。出来事を構造として見ることができるようになると、問題は単なるトラブルではなく、調整可能な要素の集まりとして理解できるようになります。

　この視点の変化が、介護現場におけるなぜなぜ分析の出発点になります。

第2章　日中の転倒という出来事と仮説の分岐

　日中、ヘルパーが調理をしている間に、ご利用者様が立ち上がろうとして転倒したという場面を考えてみます。一見すると、「立ち上がったときにバランスを崩した」というシンプルな出来事として整理されがちです。しかし、なぜなぜ分析の視点を持つと、この出来事は複数の仮説に分岐していきます。

　まず重要なのは、「なぜ転倒したのか」という問いを一つの答えに閉じないことです。この時点での仮説はすでに一つではなく、いくつかの方向に広がっています。

　例えば、身体的な要因が考えられます。筋力の低下やバランス能力の変化によって、立ち上がり動作そのものが不安定になっていた可能性があります。また、日内変動によって、その時間帯だけふらつきが強く出ていた可能性もあります。

　次に、認知や判断の要因があります。「今なら動ける」という自己判断のずれや、動作手順の混乱などにより、本人の感覚と実際の身体能力に差が生じていた可能性があります。これらは外からは見えにくく、行動として初めて表面化することが多い要素です。

　さらに環境要因も見逃せません。動線上に障害物があった、床の状態が滑りやすかった、手すりまでの距離が微妙に合っていなかったなど、環境側のわずかな変化が動作に影響している可能性があります。介護現場では、この「わずかな違い」が大きな結果につながることがあります。

　そして心理的・行動的要因も考えられます。トイレに行きたいという焦り、何かを思い出して急いで動いた、声かけが届いていなかった、あるいは「自分でできる」という意識が強く働いたなど、内的な動機が行動を後押ししていた可能性があります。

　ここで重要なのは、これらの仮説のどれが正しいかをすぐに決めないことです。むしろ、「どれか一つではなく、複数が同時に関わっているかもしれない」という前提に立つことが、介護現場では現実的です。

　なぜなぜ分析の途中段階では、このように仮説が自然に分岐していきます。そしてこの分岐こそが重要です。なぜなら、一つの原因に絞ってしまうと、他の重要な要素を見落としてしまう可能性があるからです。

　転倒という出来事は、単なる“事故”ではなく、身体・認知・環境・心理といった複数の層が重なった結果として起きていると捉えることができます。このように見ることで、対応の方向性も一つではなくなり、「何を調整すればよいか」という実務的な判断へとつながっていきます。

　仮説が複数ある状態は、迷いではなく準備の段階です。次のステップであるカンファレンスや検証に向けて、視点を広げておくことが、結果的により安全で無理のない支援につながります。

第3章　カンファレンスで仮説を整理し共有する

　なぜなぜ分析で複数の仮説が出てきたあと、次に重要になるのがカンファレンスでの共有です。この段階では「正しい原因を決めること」よりも、「どのような可能性があるのかを整理して見える形にすること」が目的になります。

　介護現場のカンファレンスは、しばしば“結論を出す場”として捉えられがちです。しかし実際には、それよりも前の段階である「情報と視点の整理」が大きな役割を持っています。特に転倒のような出来事では、一人の視点だけでは全体像を捉えきれないため、複数の職員の観察が重要になります。

　例えば、ある職員は「最近、立ち上がりの動作がいつもより遅かった」と感じているかもしれません。一方で別の職員は「その時間帯は車が騒がしく、声かけが届きにくかった」と気づいているかもしれません。また別の職員は「トイレに向かう動きが以前より増えていた」といった行動の変化を見ている場合もあります。

　このように、同じ出来事でも見えている部分は人によって異なります。カンファレンスの価値は、まさにこの“視点の違い”を集めることにあります。一つの意見にまとめるのではなく、異なる観察を並べることで、出来事の輪郭がはっきりしていきます。

　このとき重要なのは、意見を否定しないことです。「それは違う」ではなく、「そういう見え方もある」という形で受け止めることで、仮説の幅が保たれます。なぜなぜ分析の段階で広がった仮説は、このカンファレンスでさらに整理され、「どの要素が関係していそうか」という形に再構成されていきます。

　また、カンファレンスでは仮説を単に並べるだけではなく、「分類する」ことも重要になります。身体的な要因、認知的な要因、環境的な要因、心理的な要因などに分けて整理することで、次に何を確認すべきかが明確になります。この整理があることで、検証の段階に進みやすくなります。

　さらに、この場では“確定”よりも“優先順位”が重要になります。すべての仮説を同時に検証することは現実的ではないため、「まずはどこから確認するか」を決める必要があります。その判断は、リスクの大きさや変更のしやすさ、ご本人への負担の少なさなどを基準に行われます。

　カンファレンスの本質は、答えを一つにすることではなく、「現場で動ける形に仮説を整えること」です。つまり、思考を共有可能な形に変換するプロセスだと言えます。

　なぜなぜ分析で広がった仮説は、この段階で初めて実務に接続されます。ここを丁寧に行うことで、次の検証が単なる試行錯誤ではなく、意図を持った観察と調整へと変わっていきます。

第4章　仮説の検証と小さな調整

　カンファレンスで整理された仮説は、そのまま結論にはなりません。次に必要になるのは「検証」です。ただし介護現場における検証は、研究のように条件を揃えて比較する方法ではなく、日常の中で小さく確かめていく形になります。なぜなら、ご利用者様は人です。

　ここでの基本は三つです。観察の焦点を決めること、小さな変更を一つづつ行うこと、そして記録で経過を捉えることです。

　まず観察についてです。仮説が「環境に原因がある可能性」であれば、見るべきポイントは動線や配置になります。「身体機能の低下」であれば、立ち上がりの動作やふらつきの有無が観察対象になります。このように、仮説に応じて“見る場所を決める”ことで、情報の精度が上がります。漠然と見守るのではなく、意図を持って観察することが重要になります。

　次に、小さな変更です。検証のために環境や関わり方を変える場合、一度に多くを変えることは避けます。例えば、椅子の位置を少し調整する、声かけのタイミングを変える、動線上の障害物を一つ減らすといった、ごく小さな変更にとどめます。これは、どの変化が影響したのかを見えやすくするためです。変数を増やしすぎると、結果の意味が分からなくなってしまいます。

　そして三つ目が記録です。ただしここで重要なのは、「結果がどうだったか」だけを見るのではなく、「どのように変化したか」の経過を見ることです。例えば、転倒そのものが起きたかどうかだけではなく、その前の動きに変化があったか、表情や行動に違いがあったか、時間帯による差があったかといった“流れ”を捉えます。

　この検証の過程で特に大切になるのが、ご利用者様への負担の有無です。仮説に基づいて環境や関わり方を変えた結果、表面的にはうまくいっているように見えても、本人にとって無理が生じている場合があります。

　例えば、その場ではスムーズに動けていても、表情が硬くなっていたり、後から疲れが強く出ていたりすることがあります。また、指示に従ってはいるものの、受け身になってしまい主体性が低下している場合もあります。こうした変化はすぐには表れないこともあり、注意深く見ていく必要があります。

　つまり検証とは、「うまくいったかどうか」を確認するだけではなく、「その方法が自然で無理のない形になっているか」を確かめる作業でもあります。

　ここで重要になるのは、検証の目的が“正解探し”ではないという点です。どの仮説が正しかったかを一つに決めることではなく、どの要素が影響しやすいのか、どの調整が現場に合っているのかを少しずつ明らかにしていくことが目的になります。

　介護現場では、状況は常に変化しています。そのため、一度の結果で判断するのではなく、繰り返しの中で傾向を見る必要があります。安定して同じような結果が出るか、負担が蓄積していないか、崩れ方に偏りがないかといった“線としての変化”を見ることが大切です。

　検証の本質は、仮説を当てることではなく、現場で扱える形に調整していくことです。そのためには、観察・小さな変更・記録という流れを丁寧に繰り返す必要があります。

この積み重ねによって、仮説は単なる推測から、実務として扱える知見へと変わっていきます。

第5章　成功と負担の評価軸、そしてなぜなぜ分析の本質

　仮説を立て、カンファレンスで整理し、小さな検証を重ねていくと、ある程度「うまくいっている方法」が見えてきます。しかし介護現場では、ここで一つ大事な問いが残ります。それは「うまくいっているかどうか」だけで判断してはならない、という点です。

　結論から言うと、評価は“成功したかどうか”だけでは不十分です。必ず「ご利用者様に無理がないか」という軸をセットで見る必要があります。

　例えば、ある声かけでスムーズに立ち上がりができたとします。一見すると成功です。しかし、その時の表情が硬かったり、動作がやや急かされているように見えたりする場合があります。また、その場では問題がなくても、後から疲れが強く出ていることもあります。こうした状態は、表面上の成功の裏に負担が隠れている可能性を示しています。

　介護の現場では、「できたかどうか」だけでなく、「どうできたか」が重要になります。自然に受け入れているのか、無理をして合わせているのか、その違いは小さく見えても、積み重なると大きな差になります。

　一方で、良い状態とはどのようなものでしょうか。それは単に問題が起きないことではなく、本人にとって負担が少なく、自然な流れの中で成立している状態です。緊張が強くなく、拒否もなく、後からの疲労も大きくない。こうした状態は、支援が生活に馴染んでいると言えます。

　このように見ると、評価軸は常に二つになります。

・うまくいったかどうか
・ご利用者様が無理をしていないかどうか

　この二つは切り離すことができません。どちらか一方だけで判断すると、現場の実態を見誤る可能性があります。

　さらに重要なのは、「一回の成功」で判断しないことです。一度うまくいった方法でも、その日の体調や偶然の条件が重なっている可能性があります。したがって、評価は点ではなく線で見る必要があります。繰り返しても安定しているか、状況が変わっても大きく崩れないか、負担が蓄積していないかといった視点が必要です。

　ここまで来ると、なぜなぜ分析の意味が変わって見えてきます。最初は原因を探すための技法として始まりますが、実際にはそれだけでは終わりません。出来事を分解し、仮説を持ち、小さく試し、負担を確認するという一連の流れ全体が、現場の調整そのものになっていきます。

　つまり、ここでのなぜなぜ分析の本質は、「正しい原因を見つけること」ではありません。むしろ、「現場が無理なく成立する状態を探り続けること」にあります。原因の特定はその一部にすぎず、目的ではありません。

　介護現場では、完全な正解は存在しません。その代わりにあるのは、「今の状態にとって無理のない選択」です。その選択を支えるために、なぜなぜ分析は役立ちます。

　出来事を構造として捉え、仮説を広げ、検証し、負担を確認する。この一連の流れを通して見えてくるのは、問題解決というよりも、生活を支えるための調整の技術です。

　なぜなぜ分析は、答えを出すための道具ではなく、現場を整え続けるための思考法が、一側面だと考えました。

最後までありがとうございました♥️