その薬、変えていいですか？—回復期薬剤師が20年間抱えてきた問い

回復期の病棟では、
退院先を探すことも仕事のひとつだ。

患者さんの行き先が見つからなかった。
希望していた老健から断られた。
理由は、薬だった。

イーケプラを飲んでいる患者さんだった。
まだ後発品が出る前の話。

発作が怖いと言われた。
管理が難しいと言われた。

「何とかならないか？」
とMSW（医療ソーシャルワーカー）から相談されたけど、

変えていいのか、わからなかった。

変えなければ行き場所がない。
でも、
変えたら、発作が起きるかもしれない。

そもそも、
どんな発作でイーケプラを飲み始めたのか、
入院時の情報提供書には書いていなかった。

発作の型も。
最後に発作が起きたのがいつかも。
なぜこの薬を選んだのかも。

私たちには何も届いていなかった。

DOACが出たてのころ

最初に「変えていいか」と迷ったのは、
DOACが出始めたころだった。

急性期病院から回復期リハへ来た患者さん。
脳梗塞の再発予防にDOACが処方されていた。

昔からあるワルファリンと違って、

採血の頻度が少なくて、
食事の制限がほぼなく、
特に脳出血など一部の出血イベントではリスクが低い

など、メリットが大きく謳われていた。

でも、ワーファリンと比べたら薬価は10倍以上。
退院先を探す段階で、「待った」がかかった。

ワーファリンは、

採血が必要で、
食事制限があって、
PT-INRを見ながら用量調整して出血リスクに備える。

それでも、
ワーファリンのほうがエビデンスは積み重なっていた。価格も圧倒的に安かった。

新しい薬への期待と、警戒感と、薬価。
どれが正しいのか、わからなかった。

変えるべきか。
変えなくていいのか。
そもそも変えられるだけの情報が、
こちらにあるのか。

「正解がない」と感じた、
最初の問いだったと思う。

行き場所のなかった患者さんのこと

冒頭のイーケプラの話に戻ろう。

これが、私の薬剤師人生の20年で、
一番感情的になった出来事だと思う。

リハビリがよく進んでいた患者さんだった。
転倒もなく、自立度も上がっていた。
あとは退院先を決めるだけ、
というところだった。

順調に見えたある日、
老健から問い合わせが来た。

「抗てんかん薬を変えることはできますか？」

変えられるのか･･･？
私は主治医に聞いた。
主治医も困っていた。

発作の型がなんなのか、情報が来ていなかった。
急性期の情報提供書には「てんかん（既往）、イーケプラ内服中」とだけ書いてあった。

焦点起始発作なのか、全般発作なのか。
最後の発作はいつだったのか。
なぜイーケプラが選ばれたのか、その経緯は･･･。

もしかしたら、急性期で開始されたものではなかったのかもしれない。在宅時の処方内容をそのまま継続してるケースも多い。

何もわからないまま、
「変えていいか」だけを問われていた。

安価な選択肢はある。
フェニトイン、バルプロ酸。
でも薬を変えたあと、もし発作が起きたらー。
誰がその責任を引き受けるのか。

変えられなかった。
老健への入所は、立ち消えになった。

患者さんが積み上げてきたリハビリの成果は、
どこへ行ったのだろう･･･。

あの瞬間の自分の無力感を、
私は今でも覚えている。

SGLT2阻害薬の話

これは最近の話だ。

心不全で入院した患者さんが、回復期に来た。
急性期でSGLT2阻害薬が開始されていた。

私はこの薬が好きだ。

心不全治療の、
いわゆる「Fantastic Four」と呼ばれる4剤のうちの一つ。心臓への保護効果も、再入院を減らすエビデンスも、積み重なっている。本当によくできた薬だと思っている。

退院調整が本格的に始まったとき、
施設側から声が上がった。

「利尿剤で何とかなりませんか？」

薬価が高い。
施設では、薬剤費は包括払いに含まれる。
高過ぎる薬剤費は、施設にとって負担となる。

患者さんは90歳代だった。
もともと独居だったけれど、もう一人では暮らせない。施設入所がゴールだった。

その二つが、頭の中でぶつかった。

最終的に、薬は変わった。
主治医と相談して、
経緯を記録して、
施設への情報提供書にも書いた。

釈然としなかった。
よい薬だとわかっているからこそ、苦しかった。

この人の「生活の場」と「最善の治療」が、
同じ方向を向いていなかった。

そういう瞬間が、回復期にはある。
生活の場の方が大事になる瞬間が、確実に存在する。

20年経っても、同じ問いが来る

エビデンスのある薬、よい薬、安全な薬。
そういうものを処方してもらっている患者さんが、回復期に来る。

そして私たちは、行き場所を作るために考える。
変えるべきか。
変えずに済む方法はないか。
変えることで、何を失うか。得るものは何か。

急性期の先生方は、命を救うために、患者さんにとって最適な薬を選んで選んで選び抜いている。
その結果、患者さんは「回復期」という生活の場へつながる場所にこれているんだ。

それでも、
入院中の最善と、退院後の最善が、ずれることがある。

それは誰かのせいじゃない。
医療と福祉の構造が、
そうなっているからだろう。

だから、どうか情報だけは送ってほしい。

なぜその薬を選んだのか。
発作の型は何だったのか。
最後に起きたのはいつか。
どこまで落ち着いていたか。

情報があれば、私たちに考える余地が生まれる。
情報がなければ動けない。

処方は、その人の入院中だけのものじゃない。
その人の未来への選択でもある。

20年経っても、同じ問いがくる。
たぶん、これからも問われ続けるんだろう。
そして、私はこれからも考えていきたい。

コラム：壁の正体—なぜ高い薬が使いにくいのか

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