「見えるようになるまで」　冠動脈を読むということ篇

冠動脈造影検査の読影は、単に「細い血管を探す作業」ではない。

その病変を治療するべきなのか。
その治療は、本当に患者さんのためになるのか。
もし治療するなら、どんな危険があるのか。

冠動脈を読むということは、
患者さんの人生まで想像しながら、
“その先”を考え続けることなのだと思う。

そして、その感覚は、
教科書だけではなかなか受け継がれない。

今回の「見えるようになるまで」は、
若い循環器内科医が、“きちんと読む”とはどういうことなのかに悩みながら、少しずつ成長していく物語にした。

※本記事は創作大賞応募期間中のため全文公開しています。応募期間終了後は一部有料公開へ戻す可能性があります。

まえがき

前回の「見えるようになるまで」冠動脈造影検査篇に続き、シリーズ第二弾、「見えるようになるまで」冠動脈を読むということ篇をお届けしたい。

若い世代の循環器内科医師や後期研修医やコメディカル、または技術継承に悩む指導医などに向けて、循環器専門医、カテーテル治療専門医である私からの温かいメッセージである。

何かを学ぶための手段として、物語がその役割を果たすかどうかのチャレンジを続けていく。

少し専門的な内容が含まれているため、一般読者には何を言っているのか分からない部分もあるかもしれない。

なるべく簡単な言葉で、医療現場での教育を体験して頂けるように書いたつもりだ。

しかし私がこのnoteを始めた理由が、若い世代に何かを伝えたいという想いであるので、どうしても熱い想いが出すぎてしまっているかもしれない。

そこでこのシリーズでは、あえて後半を有料記事にさせていただいた。

私の熱い想いを覚悟して受け取っていただきたいからである。

もし何も得るものがなければ、返金申請して頂けるようにしておく。

若い世代のやる気ある読者、若い世代への指導に悩む読者などに、たくさん集まってもらいたいと願っている。

冠動脈を読むということ篇　①”きちんと”を伝えたい医師

降り立った東京駅丸の内口は、ビルの隙間に爽やかな青空が広がり、街路樹の新緑が柔らかな風に煌めきながら揺れている。

薫風の候という挨拶文が思い浮かぶ。

振り返ると煉瓦造りの駅舎が広がり、圧倒的な貫禄である。

この季節は毎年所属している学会の地方会に参加するためここを訪れる。

会場は、大好きな箱根駅伝のスタートとゴール地点のすぐそばであり、お正月の興奮と賑わいを想像してしまうが、休日のオフィス街はとても静かで落ち着いた雰囲気だ。

普段は大きな空の下で生活している自分にとっては、ビルの隙間の青空は物足りない。

しかしこの季節の東京駅丸の内口から大手町、皇居あたりの雰囲気は嫌いではない。

駅から外に出た後の景色に店舗の看板や企業の広告などがほとんど見当たらない。

きっと景観の管理がきちんとなされているのだろう。

日本の玄関口としてのこの佇まいは、世界に誇れるものだと思う。

新宿や渋谷の素晴らしさとは、対照的で面白い。

ところで参加した学会である。

演者として発表していた頃の緊張感と、壇上で注目を集める陶酔感、座長をこなしていた時の重責感、どれも懐かしい。

ここでの活躍は自分の目指すところではない気がして、最近は少し距離を置くようになっていた。

しかし、こういう学術の会に年に数回参加して思うのは、これはこれで必要な機会であり、臨床の現場で医療を行う上で最先端の医療について情報収集するためにも、同じ分野の医療を行う仲間との交流を深めるためにも、参加くらいはしておいた方がいいということだ。

研修中の若手にとっては、自らの立ち位置を確認する良い機会であり、医療を科学として考える立場も学ぶべきだ。

実際の臨床現場では、医者が科学者だと考える人はあまりいないが、医者は希望の大小はあれ、自分は科学者であると思っているし、実はそうあるべきだからだ。

次回の秋の学会には、菊岡にも発表してもらおう。

臨床現場での様々な学びは当然大事だが、そこでの工夫や悩みを学術的に検証して報告する。
そしてそれに対して他施設の上級医がどう反応するかを知ることが、かけがえのない経験になる。

秋まであと半年、まずは全てにおいてレベルアップさせなければ。

まだ手技の精度に波はあるものの、カテーテルの操作はだいぶ上手になってきた。
ルーチンの冠動脈造影検査は、もう少しでおそらく合格点だろう。

次に目指すのは、“きちんと”した読影ができるかどうかという段階だ。

そのためには、“きちんと”という意味を理解させなければならない。

この点については、皆の憧れの場、“学会”では、学ぶことはできないだろう。

日々の臨床現場での、もっと泥臭い努力と意識が重要なのである。

さあ、どうやって伝えていこうか。

そんなことを考えながら、東京駅を後にした。

冠動脈を読むということ篇　② “成長”に疑問を抱く医師

ここ最近、患者さんの対応が忙しく、担当した冠動脈造影もカテーテル治療も、手技も読影もしっかり復習ができていない。

菊岡は、焦っていた。

業務はこなしているが、理解が追いつかず、成長している実感がないのだ。

1週間の業務を終えて、明日はお休みだ。

医局のデスクでコーヒーを飲んでひと息ついて、久しぶりに担当した検査の結果を見直そうと、電子カルテの前に移動した。

冠動脈造影の動画を見て、狭窄の有無と部位を確認し、高尻先生と部長が実施した治療の動画とカルテ記録を見比べる。

これって、どうやって勉強すれば、身につくのだろう？

そんなことを考えているところに、帰宅しようと着替えた部長が通りかかった。

「おー菊岡、復習か？」

「えらいな。まあ、でもあんまり遅くならないようにな。いつ緊急で呼び出すか分からないぞ。」

「いつでも呼んで下さい。たくさん経験したいので。」
菊岡は答えた。

「えっおまえ、もしかしてまだ症例数を気にしてる？」
「前にも言ったかもしれないが、数も大事だけど、ひとつひとつの症例を大切に対応することの方が大事なんだよ。」

「患者さんのためにも、おまえのためにもな。」

部長はいつもこう言っている。

菊岡が症例数の多い施設ではなく、この、症例数は少ないが地域密着型の中規模病院を後期研修先に選んだのも、部長のこの言葉を信じたからだ。

部長には、学生時代に見学に来た時からお世話になっている。
部長はその時から全然変わっていない。
きっとそう信じているのだろう。

でも菊岡は少しだけ不安に感じてしまう。

同期のあいつは、症例数の多い施設に行って頑張っているらしい。
研究を評価されているやつもいる。
どうも自分だけ、田舎に埋もれてしまっているのではないか？
どうしてもそういう気持ちがゼロにはならないのだ。

そのくせ、今の仕事だけでも、ひとつひとつ丁寧にこなしきれていない。

むしろ一杯一杯だ。

「あいつら、どうやってるんだ？」
電子カルテの前でコーヒーを飲みながら首を傾げる。

以前部長は言っていた。

「時間はな、みんな同じように流れているんだ。」

「だからもし、たくさんの症例を経験してるやつがいたとしたら、多分そいつはその分、大切な患者さん一例について考える時間を削っているはずなんだ。だからきっとお前の方が“患者さんのため”になる仕事をしているし、その責任も大きいはずだ。」

「そうやって仕事をしているおまえが、ただ数だけやって満足している奴より劣っていると思うか？」

「研究にももちろん大きな価値はあるよ。でも患者さん一人ひとりに向き合う臨床の重みはまた別なんだ。」

「それにな、“患者さんのため”を考えて仕事をするとしたら、冠動脈造影検査の結果を読影するっていうひとつをとっても、一生懸命、最大限の努力をして、そこにある全ての情報を読影するだろう？そういう丁寧な一例一例の検討が、おまえを成長させてくれるはずなんだ。」

「な、俺を信じて頑張ってみろ。」

たしかこんな内容だったはずだ。

菊岡は考えた。

もう始まってしまった後期研修だ。
この環境でやるしかないのだ。

「よし、このまま部長を信じてやってみよう。」

電子カルテで冠動脈造影検査の動画をもう一度再生する。

冠動脈を読むということ篇　③ 読めていない医師

ハイケアユニットのナースステーションでは、高尻が電子カルテに表示された冠動脈造影の結果を見ながら、詳細にカルテ記載をしていた。

先ほど治療を終えたばかりの加藤さん80歳だ。

危険因子としては脂質異常症と高血圧くらいだが、冠動脈は2枝病変でまずまずの重症である。
その上、低体重で貧血気味という、出血リスクも高いタイプの患者さんだ。

とりあえず今回の責任病変のカテーテル治療はうまくいったが、追加治療も検討が必要だし、退院に向けては心臓リハビリテーションや、環境調整が必須である。

「残っている狭窄はいつ治療しますか？」
菊岡は高尻に尋ねた。

「あーそれ、さっき部長とも話してたんだけどさ、まずは薬物療法で頑張ってみようと思ってる。」

「でも、あそこ90%狭窄で、結構灌流域も大きいですよね？あれ多分虚血陽性じゃないですか？」
菊岡は疑問に思った。

「多分な。でも細いから、とか、虚血が、とかは関係ないんだよ。患者さんが困っているかどうかが第一、次に心機能に影響しているか、そして生命に関わっているかが大切で、それらをきちんと評価しないと先に進まないんだ。」

「冠動脈造影検査の読影はな、どの枝に、どんな長さで、どんな風に病変があるのか。そして枝分かれの有無とか、石灰化の有無とか、そういったことが読めるのは当然なんだ。俺らはその一歩も二歩も先を読影しなければいけない。」

「どういう意味か分かるか？」

菊岡は混乱している。部長と高尻は何をどう判断しているのだろう？

「ここの狭窄を治しても意味がないってことですか？」

「いやいや違うんだよ。もし治療できたら、虚血は解除されて、もしかしたら心機能が良くなるかもしれない。もしかしたら命も少しは長くなるかもしれない。でもな...」

「よく見てごらん。ここの病変、病変に大きな石灰化があるだろ？それにそこから出てる枝の入口にもプラークが連続しているのがわかるか？それに病変の奥は血管が細いだろ？」
高尻は、動画を止めて解説してくれる。

「もしここの治療をするとしたら...」

「おまえならどうする？」
菊岡は固まってしまう...

「狭いから拡げる。」
単純にそう考えていた。

もしここを治療するとしたら、石灰化は拡がるのだろうか？
枝は潰れて流れなくなってしまうかもしれない。
奥の血管の太さに合わせたら、手前はどうやって拡げるんだ？
菊岡には全く治療方法が見えてこない。

「それにさ、加藤さん、1年前に転んで骨折してから、あんまり動けてなくて、普段は週3回デイサービスに行ってるような活動レベルなんだってさ。だとしたらあそこの虚血は問題にはならないんじゃないかな。」

「出血リスクも高くて、血液サラサラも長くは使いたくないしな。」
菊岡はたしかに...と、自らの浅い思考を反省する。

「冠動脈造影の読影っていうのはな、ただ細いところを探すためにやってるわけじゃないんだ。冠動脈の支配領域の大きさとか、枝分かれがどうなっているのかとか、石灰化がどう分布しているかとか、どこで曲がっているのか、もし閉塞しているとしたら、どこから側副血行がきているのか、その良し悪しとかな。その病変を治療すべきかどうか。カテーテル治療だけじゃなくて、もしかしたらバイパス手術になることも考えてな、そこに写っている血管を詳細に観察して考えなければいけないんだ。」

「あ、ちなみに患者さんの背景も知ってないと、その病変をどう考えて、どう治療するかも変わってくるから、血管だけを見ていてもだめなんだけどな。」

「血管の情報がしっかり見えていることは最低条件だけど...」

菊岡は部長が言っていた、「丁寧に一例一例」「責任」「患者さんのため」という言葉を思い出した。

少しだけ分かった気がした。

でも、この先どうやって頑張っていけばいいのかと、やる気と不安とを同時に感じるのだった。

冠動脈を読むということ篇　④ 描き続ける医師

菊岡が医局の電子カルテの前で冠動脈造影検査の動画を見ていると、部長の一番弟子である箱山穂子が隣に座った。

「これって、加藤さんの冠動脈造影検査？」
「あー結構細いところ、まだ残ってるんだね。でも、エコーで見たら心機能良かったし、運動負荷やってみてからで良さそうだね。」
箱山は言った。

「加藤さんってたしか、あんまり動けてなくて、足の筋力も無さそうだったよね。まずは心臓リハビリテーションやって、自転車漕げるようになったら心肺運動負荷検査。それで虚血が出るなら部長達に治療をお願いしようよ。」

箱山は、最近は冠動脈造影検査から離れて、心エコーや運動負荷検査、心臓リハビリテーションなどで活躍している。

そんな箱山も部長や高尻と同じようなことを言っている。

「箱山先生は部長からどうやって習ったんですか？」
菊岡は思い切って聞いてみた。

「え？何を？」

「冠動脈造影検査の読影ってこと？治療方針の決め方ってこと？」

「どっちもです。」
菊岡は前のめりに聞く。

「うーん、何て説明すればいいかな...」

「たぶんだけどね、読影と治療方針って切り離せないんだよ。読影して治療方針を決める訳だけど、治療方針を決めるための読影でもあるって言う... さらに言うと、患者さんの背景とか、症状とか、合併症とか、カテーテル治療以外の治療法がないかどうかとか、本当にたくさんのことを総合して考える必要があるでしょう。そのために、冠動脈造影検査の詳細な読影が、治療方針を決めるための一つの情報として必要になるって言う...」

「分かる？」

「狭窄あり、なしの読影は必要だけど、それが“患者さんのため”にどう影響するかを考えながら読影することが大事なんじゃないかな。もし治療するとしたら、どうやってやるかも、結果がどうなるかも想像して...」

「私はカテーテル治療のところは、専門じゃないから、あまり分からないけど、心機能とか、心臓リハビリテーションでどういう結果になりそうかは分かるから、それを考えながら冠動脈造影検査の結果を見るようにしてるかな。」

菊岡はポカンとしてしまう。

高尻も箱山先生も部長からきちんと思想を受け継いでいるようだ。
俺は、まだ理解できていないということなのだろうか。
焦りは深まるばかりだ。

「それで、僕はどうすればいいんでしょうか？」
と聞きたくなるのをグッと堪える。

「ねえ菊岡君、部長のデスクの本棚見たことある？なんかたくさんカラフルなファイルが並んでるでしょう。あれってね、ここでやった冠動脈造影検査や治療の写真と、その手書きのスケッチが全部ファイルされてるんだよ。」

「部長って、後期研修医だった時からずっと冠動脈の絵を描き続けてるんだって」

箱山は部長のデスクの方を見て言った。

「部長の時代はカルテも手書きでね、冠動脈造影検査や治療は、そのスケッチで記録として残していたらしいのよ。」

「いや、私には真似できないけどね。」
と笑った。

「でも、私が後期研修1年目の時、大昔のファイルを見せてもらって、最近描いてる絵も見せてもらったの。これやると、本当に勉強になるよってね。でも、今の時代はもっといい勉強法もあるかもしれないから、自分なりのトレーニングを考えてごらんって言われたの。絵を描くことは強制されなかったし、続けられなかったけど。」

たしかに部長は冠動脈造影検査の動画を見ながら時々絵を描いている。

でも、それを二十数年分全部描いているだって...？

それは正気の沙汰ではないな。

それって俺にもできるのだろうか？

今度部長にも聞いてみようと思った。

翌日の夕方、外来を終えた部長はデスクで介護保険の主治医意見書を書いていた。

菊岡は部長がコーヒーを飲んで、伸びをしているタイミングを見計らって声をかけた。
「冠動脈造影の読影を教えて下さい。」

「なんだ？藪から棒に、ストレートだな。」
部長は笑っている。

「高尻先生と箱山先生に冠動脈の読影について聞いてみたんです。何を考えて読影すればいいかは、だいぶ分かってきた気がするんです。」

「でも、これからどうやって勉強したらいいかが分からなくて...」
菊岡は下を向いて言った。

「まあ、そう焦るなって。ところでまずはおまえ、冠動脈造影検査が好きか？」

「俺はな、冠動脈造影検査が医者の仕事の中で一番好きなんだ。」

「もちろん、治療で患者さんが元気になって退院していく時も充実感はあるし、元気になった患者さんがおしゃれして外来に来てくれるのも嬉しい。苦労して生きてきた患者さんが大往生を迎えて家族に見守られているところを見れば、この仕事を頑張っていて良かったなあって思う。」

「でもな、あんまり大きな声では言えないが、実はカテーテルから造影剤を流して、冠動脈が造影されるあの感じが、大好きなんだ。たぶん楽しいって感じてる。」

部長はいたずらっぽい顔をして言った。

「だからずっと冠動脈の絵を描き続けてるんですか？」
菊岡は思い切って聞く。

「最初はさ、仕事として描いてたんだよ。それがさ、冠動脈造影検査が好きって言うことに気がついて、冠動脈の治療を専門にしようと決意した時にな、いつものように冠動脈の絵を描いていたら、色々なことに気づくようになったんだよ。」

「この角度で見たら、ここは見やすいけど、こっちは全然見えてない、とか、ここはこっちから見たら細いのに反対から見たら細くないじゃんとか、あれ？この枝ってこっちから見たらこれか？あれ2本に枝分かれしてるじゃんとか。石灰化もな、どっち側に付いているとか、ここは途切れてるとか、そういう細かいところに気がつくんだよ。それに完全閉塞の時は、特に面白いんだよ。自然にできたバイパスみたいな側副血行路が、どの血管経由で詰まった先に流れてるのかとか、その先で枝分かれがあったり、また詰まってたり、詰まった先の枝どうしが繋がってたりな。超マニアックだろ？」

「でもな、自分がそれを専門にするって決めたからには、自分のアイデンティティを確立するためっていう目的もあったのかな？ひとつでいいから専門家として何か努力を続けようって決めたんだよ。」

「それがこれってこと。」と言ってファイルを見せてくれる。

「色々試行錯誤したんだけどな、色々な方向から見ないと全体が評価できない冠動脈造影検査だけど、その色々な方向から見た血管をデフォルメして一枚の絵に描くんだ。」

「デフォルメしちゃってるから、正しい絵ではない。でもな、その患者さんの冠動脈の特徴を評価して、枝ぶりや狭窄度、周囲の石灰化の程度、屈曲の具合、完全閉塞があればその先の情報、そういった、患者さんのために必要な評価や、治療のために必要な要素を、一枚の絵にその患者さんのすべてを込めるんだ。」

「まあ、イラストの似顔絵と一緒だな。」

「でもそれが、患者さんのための冠動脈造影の読影になる。そしてその絵を“患者さんのため”と思って描くことが、自分のためにもなる。さらには自分がそれをずっと続けることで、自分がその専門家であるというアイデンティティを確固たるものにしてくれるんだ。」

「まあ、これは前時代的な頃に駆け出しだった俺のやり方。」

「お前はお前のやり方で、何かをやったらいいんだよ。」

部長は熱く語ってくれた。

菊岡は部長の言葉を聞いて俄然やる気が湧いてきた。

「俺も冠動脈造影検査が好きだ。何かやってやるぞ。」

心の中で決意を固めたのだ。

あとがき

このシリーズを書いていて感じるのは、医療技術というものは、単なる知識や手技だけでは継承されないのかもしれない、ということだ。

「なぜそこまでこだわるのか」
「なぜそこまで丁寧に考えるのか」
「なぜその仕事を好きになったのか」

そういった、その人の中にある感情や価値観まで理解できて、初めて技術は誰かに受け継がれていくのではないかと思う。

今回のテーマである冠動脈造影検査の読影も、単に狭窄を見つける作業ではない。
その先にいる患者さんの人生を想像しながら、「この病変をどう考えるか」を悩み続けることなのだと思うのだ。

そして私自身、冠動脈造影検査が好きだ。

カテーテルから造影剤が流れ、モニターに冠動脈が静かに浮かび上がる。
あの瞬間を見るたびに、まだ自分は、この仕事を好きでいられるのだと思う。

だからこそ、もっと上手くなりたい。
そしていつか、誰かにもこの景色が見えるようになってほしい。

このシリーズが、誰かにとって、
「もう少し頑張ってみよう」
そう思えるきっかけになれば嬉しい。

私も、まだ描き続けていこうと思う。