終末期医療に正解はあるのか？　医師の哲学とは

もし自分が、何かの病気で終末期だと告げられたら。
自分はどう感じ、どうしたいと思うのだろうか。

もしそれが、大切な家族だったら。

「あまり考えたくない、、、」
それがほとんどの人の本音だろう。

それでも今回は、少しだけ「終末期医療」について考えてみたい。

今回このような真面目なテーマを持ち出したのには理由がある。
それは最近、次のようなニュースを目にしたからだ。

終末期医療の指針、救急など4学会改訂案　意思決定やケアの手順示す(朝日新聞)

このニュースが出てから1週間ほどが経つが、続報は見かけない。
数日のうちに他のニュースに埋もれ、このリンクを探すことすら難しくなっていた。

正直なところ、一般の人にはほとんど届いていないのではないかと思う。
もしかすると、普段から終末期医療に向き合っている医療者ですら、見逃しているのではないだろうか。

ニュースには書かれていないが、私が所属する循環器学会もこの改訂に参加している。
学会のホームページには、誰でもアクセスできる形で案内が掲載されていた。

この改訂案については、専門家だけでなく一般市民からも広く意見を募るため、パブリックコメントを募集しているそうだ。

私もせっかくの機会なので、一度きちんと資料を読んでみようと思った。
何か意見があればコメントしてみようとも考えた。

しかし、資料は文字ばかりで非常に分かりにくい。
正直に言えば、この分野に強い関心がある人でなければ、読み込んで意見するのはかなり難しいだろう。

ここで議論されているのは、「人の命をどう扱うのか」という問題である。

しかし当然ながら、医療者と当事者、あるいはその家族では、命の受け止め方が異なる。

例えば、こんな状況を想像してほしい。

95歳。
認知症はなく、独居で日常生活も自分で行えていたおばあさんが、突然心筋梗塞を発症し、瀕死の状態になった。

命を救うためには人工呼吸を行いながらカテーテル治療を行い、場合によっては補助循環装置や一時的なペースメーカーも必要になる。

しかし、たとえ治療が成功したとしても、重症の心不全を合併する可能性は高い。
リハビリを試みても、寝たきりになって独居生活には戻れない可能性が高い。

このようなケースは、実は日常茶飯事だ。

ところが、遠くに住む家族は「今まで元気だったのだから」と、手術に大きな期待を寄せる。
一方で医師の頭の中には、たとえ救命できても寝たきりとなり、家族も本人も困難に直面する未来が浮かんでしまう。

そのため、積極的治療に迷いを感じることもあるのだ。

このような命に対する受け止め方の差を埋めるためには、本来、本人・家族・医療者が話し合いを重ねて意思決定をしていくことが望ましい。
しかし急病の現場では、その時間すらないことが多い。

だからこそ、元気なうちから、突然訪れるかもしれない終末期について考えておくことが大切なのだろう。
終末期医療は、医療者だけが考える問題ではない。
一般の人からも意見を募るのは、きっとそのためなのだと思う。

もっとも、一般の人も巻き込んでガイドラインを作る以上、内容はどうしても総論的になる。
しかし医療の現場では、総論だけではほとんど役に立たない。
現場の問題は千差万別で、あまりにも複雑だからだ。

だからと言って、各論まで踏み込んだガイドラインを作ることも不可能だろう。

それでも総論としての指針が示されることには、大きな意味がある。

人の命は、いつか必ず終わる。
だからこそ、たとえ大まかな指針であっても、医療者がどう行動することが望ましいのかが示されることは、とてもありがたい。

私自身、10年前に今の職場へ赴任したとき、心不全にも緩和医療が必要だと感じていた。

ちょうど2018年に心不全の緩和ケアに保険適用が認められたときは、とても嬉しかった記憶がある。

ところが実際に調べてみると、精神科常勤医が必要であることや、極めて低い心機能、複数回の入院歴など、条件が非常に厳しかった。
現場では、ほとんど活用できない制度だった。

さらに終末期に積極的治療を望まない場合でも、現行の保険制度では緩和ケアのための病床や十分な入院期間を確保することが難しい。

在宅医療を希望されたとしても、保険制度の範囲内で使える資源や薬剤は限られており、訪問診療だけで対応するのは簡単ではない。

そんな時、ある緩和ケア医に言われた言葉がある。

「最終的にどんな医療ができたか、どんな看取りになったかではない。
その時に向けて、患者、家族、医療者が一緒に問題に向き合い、対処を考え、想いを共有する。
そのプロセス自体が緩和ケアなのです。」

当時の私は、「希望を叶えてあげられないのに、何が緩和ケアなのか」と臆病になっていた。
しかしその言葉を聞いた瞬間、その迷いが氷のように溶けていった。

それ以来、私は積極的に人生会議（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）を勧めるようになった。

どこで、どんな医療を、いつまで行うのか。

それが患者本人の想い、残される家族の想い、そして医療を提供する医療者の想いを含めて、できるだけ満足度の高い形になることが大切だと考えている。

今、Audibleで聴いている夏川草介氏の小説『エピクロスの処方箋』に、こんな言葉があった。

「治せない病気は山のようにあるけれど、癒せない悲しみはない。」

また主人公の医師は後輩にこう語る。

「技術さえ身につけば優れた医師になれるわけではない。大切なのは哲学だ。
医療現場には正解のない問題が溢れている。
そういう問いに、知識や技術は答えを与えてくれない。
医師は自分の哲学で答えを出すしかない。」

終末期医療を考えるうえで、とても大切な言葉だと感じた。

私は夏川草介氏の医療小説が好きだ。
上から目線で恐縮だが、きっと彼とは話が合う気がする。

いつか機会があれば、、、
（きっと難しいだろうが）
医療についてゆっくり語り合ってみたいものだ。