BA.5対応ワクチン接種後に死亡した事例

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事例：1　87歳女性　4回目接種(交互接種あり)　ロット番号：GJ1842
接種日： 2022年11月1日
死亡日：2022年11月4日

基礎疾患等：糖尿病、パーキンソン、脳梗塞後遺症、心房細動、認知症

既往：ADL全介助・胃瘻造設状態でインスリン使用しHbAlc:7.0前後で安定。
8/19にCOVID-19感染しラゲブリオ投薬で治癒。直近では病状は安定。

ワクチン接種当日夜間のバイタルは35.8°C、PR:72,SpO2:98％、接種翌日の午前9時時点で発熱はないが体温低下（BT:34.5°C、PR:66,SpO2:99%）、疎通はいつもどおり。同日午後9時（BT34.5°C、PR:58,SpO2:98%）湿性咳嗽あり。

接種2日後午前0時（BT:33.9°C、PR:70,SpO2:94%）、応答良、喀痰吸引やや増加。
同日午後9時（BT35.5°C、PR:63,SpO2:98%）、喀痰吸引は少量。
接種3日後午前2時（PR:74,SpO2:98%）、喀痰吸引多、応答良。
同日午前4時、呼吸停止状態で発見される。

1、2回目接種(ファイザー)時は副反応は認められず。
3回目接種(モデルナ)後に低体温を認め、接種3日後に膵炎を発症し
た経過があったが、CT検査で胆石膵炎と診断しワクチンとは無関係と判断していた。
今回、血液検査や画像検査は行っていないが、低体温に陥った経過は3回目と同様であり、副反応の可能性がある。

ワクチン接種直後、血混じる嘔吐と呼吸停止…アナフィラキシー対処の注射打たぬまま死亡
2022/11/13 01:01　読売新聞オンライン

愛知県愛西市の女性（４２）が新型コロナウイルスのワクチンを集団接種会場で打った直後に亡くなった問題で、県医師会は「重大事案」と位置づけ、女性に何が起きたのかや医師の対応について検証することを決めた。女性の夫（４５）は読売新聞の取材に応じ、「適切な処置を受けたのかどうか知りたい」と訴えた。

死亡したのは、主婦の飯岡綾乃さん。市などによると、飯岡さんは５日、市が設置した集団接種会場で４回目を接種した。接種したのは「ＢＡ・５」と従来株に対応する米ファイザー製の２価ワクチンだった。
　飯岡さんは接種から５分後、会場での経過観察中に息苦しさを訴え、血が混じった 嘔吐（おうと） とともに一時呼吸が停止した。心臓マッサージを受けた後、救急搬送されたものの、接種から約１時間４０分後、搬送先の医療機関で死亡が確認された。死因は急性心不全。飯岡さんには基礎疾患があった。

市健康推進課の服部芳樹課長は、読売新聞の取材に「肺に何かが起きたと疑い、処置をしたとの説明を医師から受けた」と話している。
　夫の英治さんは、市内の自宅で読売新聞の取材に応じ、７日に市から説明を受けたことを明らかにした。

英治さんは接種後に生じる急性アレルギー反応「アナフィラキシー」の可能性を疑い、市側に対症療法の注射を行ったかどうか確認した。これに対し、市側は医師が看護師に注射を指示したものの、血管を見つけることができず、注射できなかったと説明したという。

県医師会は１０日、対応を検証するための委員会を開催する方針を示した。厚生労働省も同日、アナフィラキシーが疑われる事例が報告されているとして、全国の自治体に通知した。

事例：2　42歳女性
接種日： 2022年11月5日
死亡日： 2022年11月5日

（報告医１ 第一報）アナフィラキシー疑いとして報告された事例。
14:18頃ワクチン接種。本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いてくるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。

14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えなし。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台であったため再検を指示するとともに、酸素5L投与開始、救急要請。

14:30頃、バイタルチェック中に嘔気出現・泡沫状のピンク色の血痰を排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、14:34頃意識レベルが低下したため臥位にすると呼吸停止・総頸動脈/鼠径動脈触れずbystander CPR開始。

14:35-36頃AED装着。ショックの必要なしで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与しようとするも静脈路確保できずCPR継続。

14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であり、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急隊接触し、14:55救急搬送となった。救急車内でもAsys継続・瞳孔散大対光反射なし。

15:15頃3次救急病院に到着し、引き継ぎとなった。

死因：不明（報告医から、発症経過からコロナワクチンによる電撃的なアナフィラキシー反応の印象があるが、最終的な診断は不詳である。と報告）
因果関係（報告医評価）：関連あり

（報告医２）
ワクチン接種当日15:15、隣接市の新型コロナウイルスワクチン接種会場から心肺蘇生患者の救急搬送を報告者の医療機関の救命救急センターにて受け入れた。
到着時、心肺停止状態で、心電図波形は心静止であった。心肺蘇生を継続し、ルート確保のうえ、アドレナリン1mgを投与し、挿管管理を実
施した。アドレナリン1mgを計８回投与するも反応はなく、同日15:58死亡確認となった。死亡時画像診断を実施し、高度肺うっ血像認めた。

病理解剖は実施せず。救急隊から、推定体重110kgとの情報があった。以前のかかりつけ医からの情報で、既往として高血圧症、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群があった。救急搬送時の所見としては、高度肥満があり、皮膚および粘膜病変は認めなかった。接種会場での状況につい
て、ワクチン接種前から呼吸苦があったとの情報と急変時に泡沫状血痰があったとの情報があり、急性心不全を死因とした。
死因：急性心不全 、心肺停止
因果関係（報告医評価）：評価不能

（報告医１ 第二報）第一報で報告基準に該当するものとして、アナフィラキシー疑いとして報告されたが、第二報としてその他の反応として報告された。
14:18頃ワクチン接種。本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いてくるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。

14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えなし。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台と判明したため酸素5L投与開始、救急要請、血圧などその他のバイタルチェックを継続。

14:30頃、バイタルチェック中に泡沫状のピンク色の血痰を大量に排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、意識レベルが低下したため臥位にする。14:34頃呼吸停止・総頸動脈/鼠径動脈触れずCPR開始。

14:35-36頃AED装着。ショックの必要なしで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与しようとするも静脈路確保できずCPR継続。

14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であり、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急隊接触し、14:55救急車に同乗し搬送。救急車内でもCPR継続するが心静止状態で瞳孔散大、対光反射なし。

15:15頃3次救急病院に到着し、引き継ぎとなった。

予診票上の留意点として、糖尿病を記載。
死因：不明（報告医から、死亡診断書では急性心不全と記載されたと聞いているが、最終的な診断は不詳である。と報告）
因果関係（報告医評価）：評価不能